首創(chuàng)大病保險二次補(bǔ)償
十八大報告中特別強(qiáng)調(diào) “要健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病防控機(jī)制”。
而此前，六部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，首次提出了地方政府通過醫(yī)保節(jié)余基金向保險公司購買大病保險服務(wù)。
目前各級政府的大病保險正在推進(jìn)中，而陽光保險獨(dú)創(chuàng)的重特大疾病二次補(bǔ)償機(jī)制的大病保險“襄陽模式”，也為該公司承辦大病保險項目積累豐富的經(jīng)驗，“襄陽模式”有望在全國推廣。
歷時四年探索陽光保險的大病保險“襄陽模式”成型
2009年，襄陽市政府?dāng)M在全市實(shí)施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用保險制度。這引起了該公司的高度重視，并迅速成立總、分、支三組聯(lián)動小組，在與其他保險巨頭同臺競標(biāo)中一舉勝出。
陽光保險與襄陽市醫(yī)保局共同對該項目進(jìn)行管理，與醫(yī)保局“合署辦公”，在管理過程中堅持將“六個統(tǒng)一”作為風(fēng)險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使得風(fēng)險完全在控制范圍之內(nèi)。
所謂“襄陽模式，即是由襄陽當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費(fèi)用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。也就是說，患者出院時結(jié)算自費(fèi)部分，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來進(jìn)行結(jié)算，3萬元之內(nèi)的其他部分由社保來承擔(dān)，3~9萬元部分由陽光保險來支付60%~65%。對患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷，一站式解決了補(bǔ)償問題。
四年承保100萬人次順利營造四贏局面
據(jù)了解，今年是陽光保險承辦襄陽大病保險的第四個年頭，而這四年總共承保的人次超過了100萬，從陽光保險的“襄陽模式”獲得大病保險賠付的人數(shù)也將突破1000人。
例如19歲的湖北農(nóng)村女孩小莉就是受益人之一。據(jù)了解，2011年，熱情好學(xué)的小莉順利考入了襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)校，并在學(xué)校參加了襄陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。2012年1月，小莉被檢查出患有惡性淋巴瘤，先后三次在武漢協(xié)和醫(yī)院治療，共計花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)13萬多元，陽光保險參照大病保險的賠付比例為其賠付55000余元，大大減輕了小莉父母的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
陽光保險相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，陽光保險“襄陽模式”很大程度上化解了“因病致貧”、“因病返貧”的難題。同時還控制了醫(yī)保基金支出，幫助政府減輕了負(fù)擔(dān)，居民減少了大額醫(yī)療費(fèi)用支出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少了醫(yī)患矛盾，實(shí)現(xiàn)了四方共贏。
獨(dú)創(chuàng)二次補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)一步緩解大病壓力
“保本微利”成為險企承辦大病保險項目的重要原則，而“襄陽模式”也不例外。由于風(fēng)險控制得好，陽光保險在承辦大病保險的過程中，幾年下來實(shí)現(xiàn)了一定的結(jié)余。
2010年，陽光保險協(xié)助襄陽市醫(yī)保管理部門建立了“二次補(bǔ)償”機(jī)制，對于此后患重特大病的人群，再次給予高額補(bǔ)償。也就是說，合理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補(bǔ)償30%。通過“二次補(bǔ)償”機(jī)制，保險公司降低盈利的同時也進(jìn)一步減輕了居民的支付壓力。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。
同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調(diào)節(jié)機(jī)制，將大病保險的保險責(zé)任從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外保障。
該公司相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，大病保險新政是一個很好的導(dǎo)向，襄陽模式有很好的經(jīng)驗和很好的運(yùn)作，是可操作、可借鑒的模式，這種模式在各個地區(qū)的深化推廣將能夠惠及更多的人。
下一步各地方政府將對《指導(dǎo)意見》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。據(jù)悉，在各地政府依據(jù)實(shí)際情況制訂的細(xì)則中將涉及如何與保險公司確定保障方案、醫(yī)?；鸾Y(jié)余多少、用來購買商業(yè)保險的資金占比多大等等問題。陽光保險也在提前制訂大病保險新規(guī)劃，期待推廣“襄陽模式”，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，打開參與大病保險的新局面。
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