年底醫(yī)保額度不足
“北京很多醫(yī)院的醫(yī)保額度用完了，想用醫(yī)?？床〉幕颊咭庋炅恕！边@條由北京某三甲大醫(yī)院“耳鼻喉科張醫(yī)生”發(fā)布的微博昨日被頻繁轉(zhuǎn)載。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為了防止醫(yī)生亂開藥，社保部門分配給每家醫(yī)院一定的醫(yī)保限額，而這些額度被醫(yī)院層層分解到科室直至醫(yī)生身上，隨著年底臨近，一些醫(yī)院的限額壓力顯現(xiàn)，于是不得不通過暗自限制掛號，限制開藥等辦法來避免超出醫(yī)保限額。
調(diào)查
部分患者無法拿到醫(yī)保藥品
記者在安貞門附近的一家三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分科室的患者已經(jīng)發(fā)生了買不到藥的現(xiàn)象。記者在藥房看到，確有一些患者無法拿到所需要的藥物。
下午醫(yī)院的病人不多，有一位女患者徑直從門診入口走向西藥房，手中拿著一款藥品的說明書，向藥房的工作人員詢問是不是可以開該種藥品。藥房的工作人員表示藥品暫時沒貨，也不知道什么時候會有貨。
“是以后都沒有這種藥了嗎？”來開藥的女士問。
“這個我們也不知道?！彼幏康墓ぷ魅藛T說。
這位女士告訴記者，大約幾個星期前她用她母親的醫(yī)?？槟赣H在這家醫(yī)院開了一盒這種藥品，服用之后效果不錯，但是第二次來的時候，就被告知這種藥物沒了。由于家住得近，這位女士每隔三四天就來問一次，已經(jīng)來了三四次，藥品卻一直沒有。由于家中老人只是將這個藥品作為補充藥品使用，所以家里也并不著急，沒去藥店或者其他醫(yī)院購買。
不久之后，一對老伴進入門診，也是徑直走到西藥房，詢問一種叫做米氮平治療神經(jīng)性疾病的藥物，得到的回復仍然是沒有。
醫(yī)院稱年末限號限藥非常普遍
東城區(qū)一家二甲醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作人員介紹，醫(yī)院遇到醫(yī)保額度不足的狀況非常普遍，去年在年底的最后幾天為了不超限額，醫(yī)院限制了掛號的數(shù)量。
醫(yī)院為了不超限額，常用的辦法包括減少掛號的數(shù)量，限制醫(yī)生開藥，或者醫(yī)生減慢看病速度從而減少一天內(nèi)就診病人的數(shù)量?！搬t(yī)院會告訴病人，你要開的這個藥沒有了，”這位工作人員介紹，“或者干脆醫(yī)院有些藥，到了年底就暫時不進貨了?！?/font>
醫(yī)院間轉(zhuǎn)院增多個別醫(yī)生被投訴
一家三甲醫(yī)院管理人員向記者透露，上個月開始，醫(yī)院陸續(xù)接收了從“兄弟”醫(yī)院轉(zhuǎn)院來的患者。而實際上，這家三甲醫(yī)院的醫(yī)保額度也幾乎要用光了。
另一家三甲醫(yī)院管理人員告訴記者，最近她本人就已經(jīng)接到兩起患者的投訴，投訴內(nèi)容都是某某醫(yī)生開不了醫(yī)保藥，害得自己起大早排隊、掛號、候診，結果看病開藥還得全自付。
對于患者的不滿，醫(yī)生沒法講出真實情況去化解矛盾，“你給患者講醫(yī)保額度問題，他們很難理解?！边@位管理人員說，對于這類醫(yī)患矛盾，醫(yī)院的解決方法是將患者疏導到其他尚有醫(yī)保額度的醫(yī)生處開藥，或者建議患者到其他醫(yī)院去開藥。
而對于患者的投訴，有醫(yī)生發(fā)微博吐槽：“投訴我也沒辦法，醫(yī)院扣大夫的錢，我的工資算下來只夠2個病人的門診次均費用，也就是說，要不你投訴我，要不我全家餓著?！?/font>
業(yè)內(nèi)說法
醫(yī)保額度追不上門診量增加
朝陽區(qū)衛(wèi)生局有關負責人表示，為了控制病人看病費用，區(qū)衛(wèi)生局已經(jīng)把社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保支出額度，納入對醫(yī)院的考核中。但由于近幾年，醫(yī)保報付比例提高，大病、特殊病報付比例提高以及病種增加，報付方式更便捷，患者達到醫(yī)保起付線后，只需要支付自己那部分費用即可。這些惠民政策，大大激發(fā)了大家對醫(yī)療服務的井噴式需求。
從朝陽區(qū)來看，社區(qū)醫(yī)院在今年9個月內(nèi)，門診量與去年比，以25%至30%的速度遞增。加上社區(qū)醫(yī)院開展的醫(yī)療服務項目增多，例如增加了B超檢查、精神康復等項目，業(yè)務量增加也會造成支出增加。如果仍用去年的醫(yī)保支出總額，控制今年的醫(yī)?？傤~，那勢必造成社區(qū)醫(yī)院在今年的額度上有所突破。另外，一些新啟用的社區(qū)服務中心、社區(qū)醫(yī)院剛開始建成時，患者就診量小，一年內(nèi)可能只有20萬-30萬的流水，經(jīng)過一年運轉(zhuǎn)，逐步得到周邊百姓認可。相關部門在確認醫(yī)?？傤~時，應當適當增加醫(yī)?？傤~。例如，對奧運村等醫(yī)療服務中心的醫(yī)?？傤~，醫(yī)保部門今年進行了適當提高。
該負責人建議，醫(yī)院門診量的增長和醫(yī)?？傤~增長應該是同比例。如果醫(yī)院能很好地控制均次門診費用，例如去年控制均次門診300元，今年還控制在300元，但門診量增加了，也可以適當增加醫(yī)?？傤~。否則會造成有的社區(qū)醫(yī)院不敢接診患者，因為只要接診患者，不可能不開藥或者不發(fā)生費用，所以有的社區(qū)醫(yī)院只能用各種方法減少門診量。此外，按照往年的經(jīng)驗，醫(yī)院也擔心接下來11月、12月份的患者就診、開藥高峰。如果醫(yī)院為了控制費用，不給開藥、檢查，會造成新一輪的醫(yī)患矛盾。
部門回應
社保局稱超指標醫(yī)?；鹑钥蓤箐N
針對部分醫(yī)院以醫(yī)保額度即將用光而拒給醫(yī)保病人看病的現(xiàn)象，市人力社保局昨日回應稱，本市自去年7月開始對定點醫(yī)療機構下達總額管理指標，但總額管理不涉及醫(yī)療費用結算方式的調(diào)整，不會影響對醫(yī)療機構的結算，更不會影響個人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇。如發(fā)生推諉病人現(xiàn)象，病人可向醫(yī)療機構所在區(qū)縣人力社保局醫(yī)保部門或撥打96102進行投訴。一經(jīng)查實，會對其進一步處罰。
據(jù)了解，根據(jù)中央以及北京市醫(yī)改提出的醫(yī)保付費方式的任務目標，要求加強醫(yī)?；鹂傤~控制，探索基金預算管理，控制醫(yī)療費用不合理支出，減少浪費。目前，上海、天津、杭州等城市都已實行了醫(yī)?；鸬目傤~控制管理，這也是各國通用的管理手段。本市也從去年7月開始對醫(yī)?；饘嵭蓄A算管理，分別對各個定點醫(yī)療機構下達了總額管理指標。該指標的基本原則是，以本市當年醫(yī)療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構級別、承擔的服務量等因素，分級確定醫(yī)保費用總額管理指標，具體到某一醫(yī)院將以該醫(yī)院上一年的醫(yī)?；鹬Ц督痤~為基數(shù)，綜合考慮基金支付能力、門診(住院)量，以及醫(yī)療機構的次均費用等管理指標。
市人力社保局強調(diào)，醫(yī)療保險的總額管理是醫(yī)?；鸬囊环N管理手段，管理的對象是醫(yī)療機構，而不是醫(yī)保病人。為避免醫(yī)療機構為實現(xiàn)管理成效，簡單地向科室醫(yī)生下達指標而導致推諉病人的現(xiàn)象，對于醫(yī)院總額管理的考核，該局已經(jīng)制定了一套綜合管理考核指標。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現(xiàn)，可向醫(yī)療機構所在區(qū)縣人力資源社會保障局醫(yī)保部門或撥打96102進行投訴。一經(jīng)確實，將會對醫(yī)療機構做進一步處罰，確保醫(yī)療質(zhì)量和參保人員的就醫(yī)需求。
而對于醫(yī)院如超標，醫(yī)?；鹗欠窬蜁辉俳o予支付？市人力社保局表示，實行總額管理后，結算方法沒有改變，因此醫(yī)院發(fā)生的超過總額管理指標的部分，醫(yī)?；鹑越o予支付。但對于超指標醫(yī)療機構，會加強監(jiān)管，年終不能納入醫(yī)療機構的評比，不予考核獎勵。
釋疑
“醫(yī)保額度”是如何分配的？
所謂“醫(yī)保額度”就是醫(yī)保資金總額預付制，為控制醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療等行為，醫(yī)保部門每年年初將醫(yī)保指標下達給醫(yī)院，年底給予報銷。醫(yī)院花多了，超出部分由醫(yī)院自行負擔；花少了，錢歸醫(yī)院所有。
記者昨天調(diào)查了北京若干家三甲大醫(yī)院醫(yī)保額度的使用情況，他們均表示，醫(yī)院經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)保額度用超了的情況。
據(jù)了解，各醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保額度的制定原則是，人社局根據(jù)上一年醫(yī)院醫(yī)保支出的情況，增加一定比例后將指標下達給醫(yī)院。醫(yī)院拿到醫(yī)保額度指標，再將指標以切蛋糕的方式分解到各個科室，各科室領到指標后將它們平均分配到每個月，自己算著用。
一家三甲?？漆t(yī)院管理人員告訴記者，在醫(yī)院每個月召開的醫(yī)療例會上，醫(yī)保處都要公布各個科室醫(yī)保額度使用情況和下個月的醫(yī)保新額度，以供醫(yī)生們在診療時參考。如果醫(yī)生這個月提前將醫(yī)保額度花完了，那么在本月內(nèi)他將不能再為醫(yī)保患者診療、開藥，除非患者愿意全自付，或者醫(yī)生愿意自掏腰包為患者報銷。不過下個月新的醫(yī)保額度啟用后，被醫(yī)?！皟鼋Y”的醫(yī)生又可以重新接待醫(yī)?；颊吡?。
據(jù)了解，本市不少醫(yī)院為了減少醫(yī)保支出，采取了一些非常規(guī)手段，為各自醫(yī)院的醫(yī)?？傤~“減負”。例如，醫(yī)院取消以開藥為主的簡易門診；醫(yī)生開藥時，告訴患者醫(yī)院沒有這種藥，患者可以憑處方到藥店買藥；對外稱醫(yī)院的設備儀器出問題，患者該做的檢查近期做不了；或者告訴患者醫(yī)院的床位、手術最近一段時間安排不過來，建議轉(zhuǎn)院治療或者分流到二級醫(yī)院等方法。
記者了解到，雖然有的醫(yī)院未雨綢繆，年初就把當年的醫(yī)?？傤~按月分攤指標下發(fā)給科室，并將這個指標和科室考核掛鉤，一旦某科室出現(xiàn)當月指標超標的情況，院方就會及時約談相關科室負責人，但這在另一方面也埋下隱患，如果科室超標嚴重，相關醫(yī)護人員可能會偷偷減少就診量。（趙新培 趙媛媛 解麗）
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