映象網(wǎng)訊（記者 蔣宇飛）日前，河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人力資源社會保障廳、省民政廳、河南保監(jiān)局制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見（試行）》（以下簡稱《實(shí)施意見》），2013年我省將選擇洛陽市、安陽市開展城鎮(zhèn)居民大病保險試點(diǎn)，鄭州市、新鄉(xiāng)市開展新農(nóng)合大病保險試點(diǎn)，從4月1日起啟動實(shí)施。根據(jù)試點(diǎn)情況，逐年擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，2015年基本實(shí)現(xiàn)大病保險制度全省覆蓋。
大病保險開展的目的意義？
醫(yī)改實(shí)施以來，在黨中央國務(wù)院、省委省政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過各地區(qū)、各部門的不懈奮斗、扎實(shí)推進(jìn)，全民醫(yī)保制度體系建設(shè)取得了重大進(jìn)展，基本醫(yī)療保障覆蓋面進(jìn)一步鞏固擴(kuò)大，截止2012年12月底，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合參保（合）率分別達(dá)98.2%和97.7％，一個覆蓋億萬百姓的健康保障網(wǎng)正在中原大地形成，“看病貴”的問題得到進(jìn)一步緩解。但同時也要看到，目前我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是群眾患病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍然比較重，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生，當(dāng)重大疾病黏上某一個家庭后，“災(zāi)難性支出”也就接踵而至，往往使這個家庭從此一蹶不振。
人民群眾患了大病能不能看得好，是醫(yī)療技術(shù)水平問題，能不能看得起，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)問題。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，對減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)、促進(jìn)社會公平正義具有重要意義。
大病保險保障的“大病”具體指的是什么？
什么是“大病”，我國現(xiàn)行制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：如果一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%，就會形成家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。就是說，當(dāng)城鄉(xiāng)參保參合患者年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別超過這個標(biāo)準(zhǔn)時，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實(shí)際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報銷范圍。
這次文件中關(guān)于大病保險保障的“大病”，沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定，大病保險制度所指的大病不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念。
大病保險保障的對象？
大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。
大病保險會不會增加老百姓額外負(fù)擔(dān)？
大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不額外向居民收取費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決，因此參加大病保險不會增加老百姓額外負(fù)擔(dān)。
大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
結(jié)合全省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、前三年度高額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平，以及大病保險保障水平等綜合因素測算，2013年，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%左右。以后，根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等情況適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
大病保險保障的范圍？
大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，對參保（合）人員住院費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后，一個參保年度內(nèi)個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的部分，大病保險給予補(bǔ)償。起付線分別參考當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。
大病保險保障水平？
大病保險將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險支付比例。
大病保險與農(nóng)村居民20種重大疾病醫(yī)療保障有何區(qū)別？
最近，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》，提高20種重大疾病醫(yī)療保障水平，使新農(nóng)合對相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上達(dá)到限定費(fèi)用的70%左右。
在開展大病保險的地區(qū), 將優(yōu)先把20種新農(nóng)合重大疾病納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍，先由新農(nóng)合按照不低于70%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，對補(bǔ)償后個人自付超過大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由城鄉(xiāng)居民大病保險按照不低于50%的比例給予補(bǔ)償，力爭避免農(nóng)村居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
大病保險為什么由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦？
以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機(jī)構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，創(chuàng)新公共服務(wù)管理，提升服務(wù)效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。
因此，城鄉(xiāng)居民大病保險采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約；第二，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；第三，專業(yè)化管理和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)有何要求？
《實(shí)施意見》對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件；二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；三是要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)，解決大病異地報銷難題。
大病保險如何結(jié)算？
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)將建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)互通和必要的信息交換、數(shù)據(jù)共享。對于參保（合）人單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費(fèi)用超過起付線的部分，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，也可委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供即時結(jié)算服務(wù)，并依規(guī)、及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。對于單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)多次住院且累計(jì)超過起付線的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)也要及時支付。對符合報銷條件而沒有及時報銷的大病病人，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)主動提供大病保險的報銷服務(wù)。
如何開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作？
考慮到大病保險是一項(xiàng)創(chuàng)新的工作，且我省各個區(qū)域差異較大，《實(shí)施意見》對開展大病保險工作的目標(biāo)、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，并先行選擇了4個試點(diǎn)地區(qū)，具體工作需要試點(diǎn)市充分結(jié)合地方實(shí)際，對出資金額、分段報銷比例等進(jìn)行科學(xué)測算和細(xì)化，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)招標(biāo)、合作與監(jiān)督辦法等進(jìn)行摸索與完善，在積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步在全省推開。
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