時代周報記者 洪若琳 發(fā)自湖南桑植
只要繳納150元“門檻費”,“參合”農(nóng)民因病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院“全報銷”—自2011年8月份開始，這是桑植縣最大的新聞。
亮點自然在于難得的“全報銷”三字。除此之外，位于湖南省張家界市的桑植縣，同時是國家級貧困縣，卻能將“國家級”醫(yī)療保障難題輕松解決，究竟是怎么做到的，也是一撥撥記者前去采訪的重要問題。
“其實，在我們這里能做到的，放到全國任何一個地方都能做，就看想不想做。”桑植縣衛(wèi)生局局長陳俊文對時代周報記者說這段話的時候，一臉的自信和輕松。
“我們一點壓力都沒有，這個沒有政治上的風(fēng)險?！彼f。
方案出臺背后
2012年4月9日，桑植縣衛(wèi)生局的大門敞開，沒有值班保安，對來訪者毫無戒心。
局長辦公室卻很熱鬧，11點左右，匯報工作的人才散去。副局長全教龍說：“快，趁現(xiàn)在人都走了，我們?nèi)ズ完惥至牧?。?/p>
陳俊文是桑植縣衛(wèi)生局局長，也是擬訂“全報銷”方案的帶頭人。據(jù)他回想，啟發(fā)他做這個事情的直接原因有兩個，一是遠(yuǎn)在陜西的神木醫(yī)改，二是2009年衛(wèi)生部舉辦的全國縣衛(wèi)生局長培訓(xùn)班。
2009年3月1日，陜西省的神木縣在全國率先推行全民免費醫(yī)療改革：凡是擁有當(dāng)?shù)貞艏⒓俞t(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民患者，在指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院開支200元以上、縣級醫(yī)院住院開支400元以上部分，均由縣財政埋單，每人每年的醫(yī)療費用最高可以報銷30萬元。
陳俊文記不清楚是哪個先哪個后，總之，就在那一年，他開始在網(wǎng)上關(guān)注神木醫(yī)改的一舉一動，任何一條相關(guān)信息都沒有落下。同一年，他去北京參加了衛(wèi)生部舉辦的全國縣衛(wèi)生局長培訓(xùn)班，每年一次的培訓(xùn)班，意義在于讓基層干部了解宏觀政策和醫(yī)改背景，把握衛(wèi)生部對基層衛(wèi)生發(fā)展的指導(dǎo)思想。
至今，陳俊文還在用印有培訓(xùn)班標(biāo)志的硬皮筆記本，三年多來的工作想法都記在上面?！皡⒓优嘤?xùn)班回來以后我就感覺，像神木那樣做，是符合國家政策的，應(yīng)該是沒有問題的?！?/p>
不過他還是不放心，2010年，他又去了培訓(xùn)班，這回他專門有針對性地研究了決定能否“全報銷”的相關(guān)政策，“研究以后，我就確定這么做沒有問題了，沒有政治上的風(fēng)險?！标惪∥恼f。
回到縣里，桑植縣衛(wèi)生局就開始著手準(zhǔn)備擬定鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院全報銷的方案，要估算參合人數(shù)，估算新農(nóng)合資金，估算人均花費，沒有了藥品利潤，還要估算補貼給醫(yī)務(wù)人員的專項資金。
第一個方案及時在2010年年中就擬定了，“不過最后‘夭折’了，”全教龍說。桑植縣一共有38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一共有46個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但2010年的第一個方案還不敢放開手腳，只擬定了8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點，“我們考慮，如果只開放8個衛(wèi)生院可以全報銷，一是不公平，二是其他不能報銷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民肯定會蜂擁擠到這8個試點，肯定會出現(xiàn)病人井噴的情況?！?/p>
“我們自己擬方案自己發(fā)現(xiàn)問題，剛開始做一定要穩(wěn)妥，所以第一個方案就沒有正式實施。”陳俊文補充。
2011年的3月，第二個方案產(chǎn)生了，這回不再只是開放部分試點，而是要讓桑植縣所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都“全報銷”。即，農(nóng)民每年固定交30元的參合費，此后，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療費用超過150元后，符合國家和省公布的基本藥物費、一般檢查費、治療費、手術(shù)費、普通床位費、護(hù)理費、內(nèi)置材料費可全部報銷。
桑植縣衛(wèi)生局算了一筆賬。根據(jù)國家規(guī)定，參合農(nóng)民每人交納30元參合費，國家財政代付200元，人均參合費用為230元，據(jù)統(tǒng)計，2011年桑植縣參合人數(shù)達(dá)34.2萬人。同時，根據(jù)2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，桑植縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總金額約為1600萬元。如果將7873萬新農(nóng)合資金按鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院分配，今年桑植縣實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院“全報銷”，至少有2600萬元的新農(nóng)合資金保障，比1600萬還要多出近千萬的預(yù)算，單純只是實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)全報銷，資金不是問題。
周全的設(shè)想
2011年3月，陳俊文拿著第二個方案，興奮地找到縣委領(lǐng)導(dǎo)，將前面算過的賬一五一十地又算了一遍。
這回，他的底氣來自新增的一筆可觀的新農(nóng)合基金。2011年中央和地方預(yù)算執(zhí)行情況報告中顯示，2011年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年120元提高到200元，國家財政部為此多補助了超過766億元。在這之前，桑植縣的新農(nóng)合基金只有4000多萬，而到了2011年，新農(nóng)合基金一下子增加到了7873萬，如此一來，實施“全報銷”，簡直是綽綽有余。
除預(yù)算充裕的原因之外，桑植縣還有不得不進(jìn)行醫(yī)改的另一個理由。
2009年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，隨著基本藥物制度應(yīng)運而生的是“零差率銷售”制度，國家規(guī)定：實行基本藥物制度的區(qū)域，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品是多少錢就賣給老百姓多少錢，完全零差價。
桑植是湖南省最后一批實施基本藥物制度的縣，在桑植實施“全報銷”的46個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，只能使用505種國家、省規(guī)定的基本藥物，全教龍解釋，這直接讓桑植鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生系統(tǒng)的藥品利潤減少了足足1090萬元，到了不得不改的時候了。
“就算不推出全報銷的新政策，我們該花在補貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錢，也不見得能少花多少?！比听堈f。
因此，桑植的全報銷方案，有一套考慮周全的管理體系支撐。
沒有了藥品利潤，無法“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)務(wù)人員的待遇提高就成了最主要的問題。為此，縣財政出資887萬元，將“全報銷”的醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員納入全額財政撥款事業(yè)編制，同時采取績效考核機(jī)制，績效工資比照公務(wù)員津補貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。績效工資的30％固定發(fā)放，70％拿來獎勵，從機(jī)制上保證了多勞多得的局面。
事實上，就算桑植縣不拿這800多萬元來提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，據(jù)全教龍估算，每年花在補貼藥品價格上起碼也得400萬以上，而這樣做，只是換一種更合理的花錢方式而已。
在新農(nóng)合基金的管理上，桑植縣衛(wèi)生局配套成立了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)核算中心”，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)核算管理，實行收支兩條線，實現(xiàn)“院財局管院用”。所有收入須進(jìn)入衛(wèi)生局指定賬號，而支出必須經(jīng)衛(wèi)生局審核。這樣一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就幾乎沒有自己的“錢袋子”，只能專心做業(yè)務(wù)。
為了防止過度醫(yī)療，桑植縣農(nóng)合辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了服務(wù)協(xié)議，加強對患者入院審查、住院治療、出院報銷等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費、藥品比例、檢查陽性率、日均住院費用、人均住院天數(shù)等項目定期考核，嚴(yán)格獎罰，保證新農(nóng)合基金的安全運行。
全省推廣指日可待
看著周全的方案，桑植縣縣委領(lǐng)導(dǎo)很難拒絕，答應(yīng)了。從擬定到同意實施，方案幾乎沒有大的改動，不過，原方案寫的是“全免費”三字，最后縣里建議改成“全報銷”。
2011年3月份的提交的方案，經(jīng)由各級批準(zhǔn)，6月份就著手準(zhǔn)備實施了。全教龍說，本想先做再說，但到了8月份，一次湖南省衛(wèi)生廳的會議上，省廳帶來的記者，提前報道了此事。
從方案提交到實施，僅僅只有三五個月，這在政府體系內(nèi)的效率是很高的了。陳俊文卻反問：“快嗎？我們才搞了大半年，今年湖南省廳已經(jīng)說了要在全省推廣了，這才叫快呢！”
目前，在湖南，和桑植縣做法類似的還有藍(lán)山縣和麻陽縣，農(nóng)民只要支付一定的起付線金額，醫(yī)藥費基本實現(xiàn)全報銷。
今年2月20日，湖南省衛(wèi)生廳決定在今年開展十大衛(wèi)生惠民措施，其中第一條就是推廣上述三縣做法，要求各地在今年內(nèi)列出推廣時間表。
早在2009年，神木醫(yī)療模式出現(xiàn)以后,衛(wèi)生部部長陳竺就曾經(jīng)公開表示，照神木模式推廣,“大概五分之一的縣都可以做起來”。原民政部官員王振耀也算過一筆賬,全國都按照神木的標(biāo)準(zhǔn)實行免費醫(yī)療的話,4300億可以實現(xiàn)—之所以做不起來，只能說明“有錢不會花”。
現(xiàn)在，“懂得怎么花錢”的桑植縣已經(jīng)出名了，新聞頻出，陳俊文最是關(guān)注，他說，“幾乎找不到負(fù)面的評價”，這一點讓他最為得意。
很多人提出縣級醫(yī)院的保障才是最重要的，陳俊文看到了，表示同意。
“其實一開始有考慮連縣級醫(yī)院也一起展開的，我們也有這個能力的，不過，還是那句話，剛開始穩(wěn)妥一點?？h級醫(yī)院全報銷肯定很快就能實現(xiàn)的?！标惪∥恼f。
桑植縣主管衛(wèi)生的副縣長王云在去年曾經(jīng)透露，桑植如果實行縣級醫(yī)院“全報銷”，資金缺口大約在4000萬元左右，只要2012年新農(nóng)合人均籌資水平達(dá)到300元左右，就可實現(xiàn)縣級醫(yī)院全報銷。
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