[導讀]醫(yī)改下一步，除了進一步完善醫(yī)保體系，供方的改革應是未來重要著力方向，也就是對社會資本開放醫(yī)療服務市場，同時減少行政干預，引入市場競爭，為各類醫(yī)療服務的提供者創(chuàng)造一個平等競爭的環(huán)境。
自2009年4月新醫(yī)改方案正式亮相，至今已近三年，按照與新醫(yī)改方案同時出臺的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）》時間表，也正值新醫(yī)改第一階段的收官時刻。
回首過去三年的新醫(yī)改，在全國人大常委會副委員長、北京大學原常務副校長、醫(yī)學部主任韓啟德看來，最大的成果即是“全民醫(yī)?！薄＠^“新農(nóng)合”普遍鋪開之后，針對城市無業(yè)人員的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度也已全面建立。
究其根本，醫(yī)療也是一種服務，存在購買者和提供者，一般稱之為“需方”和“供方”。由此，相關的改革需要從供需雙方同時著手。
在醫(yī)療領域，需方改革需要解決誰來付費，以及錢從哪里來的問題，從而建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，讓民眾分享經(jīng)濟發(fā)展成果。
在一個強大的需方——醫(yī)保崛起的同時，作為服務提供者——醫(yī)院的改革也亟待深化。應該看到，新醫(yī)改三年來，在供方改革方面措施不少，比如以建立公立醫(yī)院法人治理結構為中心的“管辦分開”、付費機制改革、健全基層醫(yī)療服務體系等等。改革方向無疑是正確的，不過，打破既有利益格局殊為不易，時至今日，醫(yī)療行業(yè)依舊存在管制嚴格，競爭不足的局面。
此種情況下，除了向廣度和深度進一步完善醫(yī)保體系外，對于供方的改革應是未來醫(yī)改的主要著力方向，也就是要讓公立醫(yī)院在內(nèi)的供方提升服務效率和供給量，破解“看病難”“看病貴”難題。
具體而言，一方面公立醫(yī)院自身需要改革，盤活存量，對其的價格管制也需逐步取消，使公立醫(yī)院成為獨立的市場主體。同時，衛(wèi)生行政部門需進一步改變監(jiān)管方式，真正實現(xiàn)“管辦分離”。此外，一個關鍵之舉是放開市場，大力引入社會資本，并給予其公正待遇，令其與公立醫(yī)院形成競爭關系，從而增加醫(yī)療資源供給，以滿足多層次的醫(yī)療需求。
在此前提下，作為購買醫(yī)療服務的醫(yī)保機構則要完善付費機制，建立起與供方平等博弈的價格形成機制，認真扮演起埋單者的角色。
歷經(jīng)三年，“醫(yī)改已進入深水區(qū)?！?011年11月，衛(wèi)生部部長陳竺在第十三屆全國實驗血液學學術會開幕式講話時如是說。
——編者
“基本醫(yī)療保險覆蓋范圍繼續(xù)擴大，13億城鄉(xiāng)居民參保，全民醫(yī)保體系初步形成”。正在舉行的2012年全國“兩會”上，總理溫家寶宣布中國在2011年已步入全民醫(yī)保時代。
全民醫(yī)保時代
新醫(yī)改三年來，中國政府致力于擴大醫(yī)保覆蓋面，實現(xiàn)全民醫(yī)保，尤其是通過加大財政投入，將低收入群體農(nóng)民和城鎮(zhèn)無業(yè)居民納入基本醫(yī)療保險體系，成就巨大。
從醫(yī)保體系建設這個層面上來說，新醫(yī)改設立的目標已初步實現(xiàn)。在2009年1月通過的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下稱新醫(yī)改方案）中，對于完善各類醫(yī)療保險制度，提高參保人員待遇水平和擴大覆蓋面，規(guī)定得較為全面。其中提出，三年內(nèi)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療組成的基本醫(yī)療保障制度，要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。
在基本覆蓋全民的基礎上，通過政府補貼的方式，使得醫(yī)療保障水平也相應提高。
2011年，政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補貼水平從原來的最低120元，提高到人均200元，2012年又將進一步提高到人均240元的水平。按照計劃，到2015年，這一數(shù)字還將增長至360元。與之相應，參保者的繳費水平也有所提高。
在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，在覆蓋面擴大和補貼額增加的同時，醫(yī)保所面臨的另一項重大挑戰(zhàn)，在于基本保障體系能不能保住“基本”。所謂“?；尽?，也就是醫(yī)保體系的保障水平究竟達到多高的水平，一個直觀的衡量標準，就是醫(yī)保的報銷數(shù)額在參保者的醫(yī)藥費用中所占的比例。
而各方對于“保基本”的目標已有共識，人力資源和社會保障部在2012年1月舉行的新聞發(fā)布會上宣布，今年，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例普遍將達到70%。
顧昕認為，對于這一目標，僅靠提高補貼水平和繳費水平仍不夠，要實現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)藥費用的增長幅度進行控制，即在“開源”的基礎上，還必須“節(jié)流”。這意味著必須對醫(yī)療費用的快速增長的勢頭加以扼制。
因此，如何建立起一套醫(yī)療費用的市場價格形成機制成為關鍵。這也是各地正在推進的醫(yī)保付費機制改革之初衷。
培養(yǎng)大買方：“節(jié)流”探索
領全國醫(yī)改之先的鎮(zhèn)江，于1995年即開始付費機制改革探索。
在此之前，全國的醫(yī)療服務皆為“按項目付費”，即為醫(yī)療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，這種付費方式優(yōu)點在于操作方便，但由于醫(yī)療機構的收入與其提供的服務項目數(shù)量直接相關，不少醫(yī)療機構以過度醫(yī)療服務和誘導需求來增加收入。衛(wèi)生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”稱為衛(wèi)生系統(tǒng)的兩大“毒瘤”。
1994年即已參與籌備付費機制改革的時任鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局規(guī)劃財務處處長李一平回憶，在此項改革啟動之前的三年間（1992年－1994年），鎮(zhèn)江境內(nèi)醫(yī)院業(yè)務收入年均增長33.4%，遠超同期GDP和居民收入增幅，“看病貴”已成為現(xiàn)實。
較早意識到問題嚴重的鎮(zhèn)江，遂試圖破解這一難題。同一年，當時的國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革開始推進。經(jīng)國務院批準，鎮(zhèn)江與江西九江成為僅有的兩個試點市，即著名的“兩江試點”。
此后的17年間，鎮(zhèn)江市醫(yī)療費用結算辦法經(jīng)歷了從“按服務單元付費”、 “總額控制”、“個人賬戶按實支付、統(tǒng)籌基金總額控制”、“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費”，直到現(xiàn)在的多種付費方式結合的復合式結算辦法五個階段。
而在多種付費方式中，“總額預付”當為核心。其主要是通過對參保人數(shù)、年均接診總人次數(shù)、次均接診費用水平等數(shù)據(jù)，測算醫(yī)療費用支付總額，由醫(yī)保機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。
據(jù)李一平介紹，經(jīng)過醫(yī)保機構與醫(yī)院方幾度博弈后，鎮(zhèn)江于1999年引入總額預算制度，以后鎮(zhèn)江醫(yī)保付費體系漸趨完整。
此輪新醫(yī)改的近期目標之一，便是緩解“看病貴”的問題，而對于付費機制改革的推進，從國家到地方，亦不遺余力。2011年6月初，人社部頒布了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，即提出結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。同一時期，主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療的衛(wèi)生部，也將醫(yī)保付費改革，尤其是推行按病種付費視為促進醫(yī)療機構改革的重要抓手。
在此背景之下，總額預付，漸成醫(yī)療服務控費的主要方向，不少省市相繼開展以總額預算為主的付費機制改革嘗試，且多以鎮(zhèn)江為模板。如上海計劃今年在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預付。福建、山東等地也計劃實施醫(yī)保總額預付。而17個公立醫(yī)院改革試點城市，自2010年始，全部展開了醫(yī)保付費機制改革。
“超總控”現(xiàn)象
2012年2月9日上午，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（下稱鎮(zhèn)江一院）院長朱夫向《財經(jīng)》記者表示，實施總額預算后，鎮(zhèn)江一院的財務制度有了很大的改變。此前，采購的醫(yī)用耗材和藥品越貴，醫(yī)院獲得的藥品加成越多，醫(yī)院業(yè)務收入越高。按照政策初衷，在總額預算的天花板下，唯有控制成本支出，院方才有贏利的空間。
為此，朱夫在2004年聘請注冊會計師姚恒祝擔任專職財務副院長，開始實施類似企業(yè)的“全成本核算”。
朱夫在出席一些醫(yī)院院長年會或研討會發(fā)言時，最常說的一句話就是：“你們的好日子也沒有幾天了，我的今天就是你們的明天?！?/p>
然而，超過總額控制的現(xiàn)象幾乎每年都在重現(xiàn)，醫(yī)院通常把這種情況稱為“超總控”。
鎮(zhèn)江一院的2008年－2011年業(yè)務收支狀況顯示，醫(yī)院業(yè)務收入從2008年的3.97億元上升至2011年的6.4億元，而同期的“超總控”也由1741萬元上升至2984萬元?！巴ǔＪ敲磕甑?月份、8月份就開始‘超總控’了?！币阕Ｕf。
對此，前后兩任鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長林楓、陳新中分析，“超總控”固然與醫(yī)保基金必須有所結余的原則有關，但更多還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制在作祟。
去年在北京召開的公立醫(yī)院改革試點工作交流會時，衛(wèi)生部副部長、國務院醫(yī)改辦副主任馬曉偉也指出，要以取消“以藥補醫(yī)”機制為突破口。而《財經(jīng)》記者了解到，正在制定的醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中，也將“改革以藥補醫(yī)機制”作為重點工作之一。
陳新中透露，由于存在藥品加成的誘惑，促使醫(yī)院寧可“超總控”也要獲得這部分業(yè)務收入。醫(yī)院的實際運行過程中，有的藥品加成比例甚至遠超15%，這樣一來，即使醫(yī)院“超總控”的部分無法得到醫(yī)保的支付，通過藥費，醫(yī)院仍然可以獲得20％甚至更高的收益。
此外，《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》規(guī)定，醫(yī)療費用未超預算總額指標的定點醫(yī)院，可獲得結余部分40％作為獎勵。
北京大學政府管理學院教授顧昕認為，多賣藥的誘惑，再加上預算指標結余不完全歸醫(yī)院，造成的最終結果是，“多賣藥”所得遠勝“多控費”收益。權衡利弊之下，醫(yī)院自然選擇多賣藥，而不是積極控制醫(yī)療費用。正因為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的客觀存在，使得總額預算制并不能有效實現(xiàn)控制并降低醫(yī)療總費用的初衷。陳新中坦承，醫(yī)保這一“買方”在醫(yī)藥市場這一“賣方”面前，難免有杯水車薪之惑。
另一方面，總額預算的設計也使一些醫(yī)院感覺被束縛太緊，難以發(fā)揮其控費的積極性。
鎮(zhèn)江醫(yī)保結算辦法顯示：門診、急診人次、出院人次、平均每門診人次費用、平均每出院人次費用、就診人頭數(shù)、門診就診人頭人次比、住院就診人頭人次比、門診均次費用上下限、住院均次費用上下限、門診藥品費用比例、住院藥品費用比例均是醫(yī)保部分的考核指標。而在實際操作中，有可能變形成為按項目付費。
事實上，對醫(yī)療費用進行約束的還包括價格部門和衛(wèi)生部門。在“看病貴”成為社會問題之后，國家發(fā)改委總計28次大幅度降低藥價，而衛(wèi)生部門則嚴控均次費用，希望解決“看病貴”之問題。
曾擔任過鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院院長的林楓指出，對于種種管制，醫(yī)院仍有變通之舉，“醫(yī)院只要把工作量做上去就行了。”
鎮(zhèn)江一院一位副院長承認，2011年該院138萬人次的門診量中，有近18萬人次的水分，此外，還有一些分解藥方和分解人次的辦法，主要是為了應付檢查。朱夫亦證實，2011年鎮(zhèn)江一院收支相抵，尚有盈余。
對主要的賣方——公立醫(yī)院的一些行為，買方——醫(yī)保機構從操作層面也難以控制。比如，在各三甲醫(yī)院興起蓋樓風后，其債務轉嫁到醫(yī)療成本中，帶來了醫(yī)療費用的大幅上漲。一位中部地區(qū)的醫(yī)保局局長坦言，本來按病種付費制度下的闌尾炎手術費，醫(yī)院蓋樓前是3000元，蓋樓后則翻了一番。
動機良好的付費機制改革，在實際層面發(fā)生變化的另一原因，則在于醫(yī)保這一買方相對應的賣方——公立醫(yī)院改革亟待深化。
供方改革迫切
一位業(yè)內(nèi)人士表示，市場主體和醫(yī)保付費機制實際上是“皮毛關系”，“當醫(yī)院這一市場主體未能形成之時，依靠獎勤罰懶、控制成本的醫(yī)保付費這一機制來調(diào)節(jié)醫(yī)院這一計劃體制下的賣方，無異于‘皮之不存，毛將焉附’”。
2011年5月26日，“公立醫(yī)院院長專業(yè)化職業(yè)化培訓項目啟動暨研討會”上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在發(fā)言中指出，隨著全民醫(yī)療保險的拓展以及公共財政補需方力度的不斷強化，政府為公立醫(yī)院精心培育打造了一個醫(yī)療消費市場，但是公立醫(yī)院還不適應醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務的格局。
改革的邏輯隨之而來：進行公立醫(yī)院法人治理結構改革，推動公立醫(yī)院管辦分開，使公立醫(yī)院成為真正的市場主體。
2010年1月，在《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》出臺前后，衛(wèi)生部醫(yī)管司司長張宗久表示，公立醫(yī)院改革的兩個重點為醫(yī)保付費機制和法人治理結構改革，其中后者將夯實醫(yī)院的市場主體地位。
目前，公立醫(yī)院依然控制著中國90%左右的醫(yī)療資源。正因為公立醫(yī)院的優(yōu)勢地位，在現(xiàn)實中，醫(yī)療保險定點醫(yī)院也就主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進一步強化了公立醫(yī)院的行政壟斷地位。而在中國現(xiàn)行的醫(yī)療體系下，雖中央政府早已明確提出了鼓勵社會進入醫(yī)療行業(yè)，但區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對公立醫(yī)院的傾斜，使得社會資本在實際進入醫(yī)療市場時遭遇壁壘。
對于絕大多數(shù)公立醫(yī)院來說，目前仍然維持著延續(xù)數(shù)十年的管理方式。政府作為公立醫(yī)院的所有者，履行其管理職能，但這些職能又分散在衛(wèi)生、財政、編辦等不同部門手中。在醫(yī)院管理專家看來，這增加了政策執(zhí)行過程中的協(xié)調(diào)成本，同時弱化了所有者的權力，無法有效約束和考核評估公立醫(yī)院。
這種特殊的體制下，院長手上掌握的權力呈現(xiàn)出“既很大又很小”的怪現(xiàn)象。一方面院長可以簽字購買大型設備和投入建設基礎設施，支配上億資金。另一方面院長權力似乎又處于過度管制狀態(tài)。鎮(zhèn)江市一家公立醫(yī)院院長曾向《財經(jīng)》記者抱怨自己權力小到“甚至連一個編制內(nèi)的鍋爐工都沒法開除”，并表示對醫(yī)院管理方式、人員冗余狀況感到無力。
公立醫(yī)院改革被視為醫(yī)改中難度最大的一環(huán)。2011年衛(wèi)生部部長陳竺在作深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢報告時明確表示，公立醫(yī)院改革始終是一道繞不過去的“坎”，是緩解“看病難”“看病貴”的關鍵點。
三年前新醫(yī)改方案公布之時，即確立放棄公立醫(yī)院改革“一刀切”思路，轉而實行地方先行試點、穩(wěn)步推行的策略。但由于各種利益掣肘，成熟可行的公立醫(yī)院改革方案目前依然模糊不清。
不過，新醫(yī)改方案為公立醫(yī)院改革指明了一個方向，即改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制。具體而言，就是實現(xiàn)管辦分開、政事分開，完善法人治理結構。按照改革的初衷，完善法人治理結構，即為了理順政府與公立醫(yī)院之間的權責關系，讓醫(yī)院所有者和經(jīng)營者各歸己位，同時通過一套行之有效的激勵機制，促使醫(yī)院成為一個獨立的市場主體。
在公立醫(yī)院改革具體執(zhí)行過程中，牽頭負責試點工作的是既肩負監(jiān)管職責但又舉辦醫(yī)院的衛(wèi)生行政部門，其“裁判員”與“運動員”不分的雙重身份頗令業(yè)界感到因擾。包括衛(wèi)生系統(tǒng)官員在內(nèi)的多位受訪人士認為，公立醫(yī)院改革改的不僅是公立醫(yī)院，更是政府。通過改革，要讓政府職能得到轉變，徹底改變目前公立醫(yī)院管理體制，厘清政府與醫(yī)院的權責關系。
2010年初，包括鎮(zhèn)江在內(nèi)的17個公立醫(yī)院改革試點城市亦相繼展開探索，其重點便是建立法人治理結構，以實現(xiàn)“管辦分開”。
在前述專家看來，公立醫(yī)院擁有獨立法人地位要滿足一些前提條件，在法人治理結構中董事會或理事會能夠履行所有者的權力，其中最核心的是人事權和財權，即對醫(yī)院的預算有審批權，對院長的任命有決策權，政府對醫(yī)院的管理也要通過董事會或理事會及其章程來實現(xiàn)。
借此反觀公立醫(yī)院改革試點，一些試點城市確有醫(yī)院成立了由政府部門、醫(yī)院經(jīng)營者、職工代表、社區(qū)代表等組成的董事會或理事會，但這些機構常常扮演咨詢機構角色，未真正承擔決策機構之責。
2012年2月初，各公立醫(yī)院改革試點城市衛(wèi)生局陸續(xù)接到通知，來自衛(wèi)生部的專家評估組將對試點工作進行全面評估。公立醫(yī)院法人治理結構建立情況，也是評估的一大重點。
按照既定的工作安排，評估專家組將對各試點城市的政策模式和改革路徑進行評估，研究其可行性和可推廣性，從而為全國推行公立醫(yī)院改革提供更多政策建議。
《財經(jīng)》記者獲悉，評估工作由衛(wèi)生部醫(yī)管司牽頭組織，自2月10日開始，歷時一個月，評估專家分別來自北京大學公共衛(wèi)生學院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心、復旦大學公共衛(wèi)生學院等機構。與此同時，中編辦等部委也組織人員在馬鞍山等市密集調(diào)研、評估。按照2010年中期評估的做法，各部委將會各有側重，分頭評估，最后各自形成報告，上報至國家醫(yī)改辦。
據(jù)一位曾參與2010年醫(yī)改中期評估的專家透露：“17個試點城市在改革文件里都提到落實公立醫(yī)院獨立法人治理，但據(jù)我們的考察和調(diào)研，都未能真正實現(xiàn)?！?
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