● “看病不花錢”需要付出代價
● 免費往往意味著不得不忍受低質量的醫(yī)療服務
● “免費醫(yī)療”條件越好，稅負也越沉重
● “免費醫(yī)療”的說法并不確切，全民醫(yī)保的費用來自稅款
誰都知道加拿大是著名的福利國家，不但公民，就連獲得永久居住權的外國人，都有權申請醫(yī)療卡，加入醫(yī)保計劃。這種覆蓋全員的醫(yī)保計劃，被不少中國人簡稱為“看病不要錢”。
也許是嘗盡了看病貴、醫(yī)保不健全的苦，不少中國人對加拿大的“看病不要錢”推崇備至，一些移民中介也往往拿醫(yī)保當做招徠客戶的金牌幌子，且屢試不爽。
實話說，加拿大的醫(yī)保體制有許多優(yōu)點，諸如覆蓋面廣泛，負擔輕，對窮人照顧周到等，但正所謂天下無免費的午餐，“覆蓋面廣”和 “看病不花錢”可是需要付出代價的。
動手術要等3個半月
筆者能在1天內完成手術，不能不說，“非法語區(qū)說法語的中國人”這個“小概率事件”，幫了筆者不小的忙。
筆者剛到溫哥華時，和太太一起得了感冒，找到剛經人介紹掛上的家庭醫(yī)生，卻被告知“需打電話預約”。當時還沒買手機的我們，只得借電話預約，排上隊后，醫(yī)生趕集般匆匆檢查，簡單回答了三個問題，然后便指指“問題一次不得過三個”的提示牌，不作一聲。開的藥方，不過是尋常的感冒藥。
由于醫(yī)藥分家，筆者只得自己去藥房買，雖然藥費只有10加元，但“服務費”收了11加元。值得一提的是，加拿大的處方藥不是論瓶賣，而是需要幾片就給幾片，一切照醫(yī)生的處方來，多一片也沒有。這倒有效避免了浪費現(xiàn)象。
那天回家后，筆者跟朋友抱怨，朋友笑說，你們算走運的，要知道加拿大有六分之一的人找不到家庭醫(yī)生。加拿大實行層級醫(yī)療體系，病人要先看家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生覺得需要，才會推薦給?？漆t(yī)生；接下來，專科醫(yī)生覺得需要，才會送你去專業(yè)醫(yī)院。而除了急診室，加拿大的醫(yī)院一概沒有門診部，你們能及時看到醫(yī)生，得到處方，已經是很走運的了。
要說急診，我的運氣可比感冒時還要好。
2009年的一天，年僅兩歲多的大兒子頑皮，在瓷磚地上撒米，筆者追他時不慎“中招”，摔壞了膽囊，熬到半夜11點多，實在忍不住痛，只得打起急救的主意。此時，筆者移民已多年，知道如果自己沖去醫(yī)院，一定會被晾在急診室很久。
在此之前，筆者曾經遇到一個同鄉(xiāng)，他說，自己曾因急性闌尾炎發(fā)作，頭天下午到的急診室，第二天晚上才吃上止疼片，還是因實在忍不住連聲呼痛，才被護士“特殊照顧”。
所以，筆者便想到，捷徑莫過于打電話給“911”求救，讓他們派救護車來。電話撥通后，接線員不顧我連聲慘叫，慢悠悠地核對諸如姓名、年齡、電話、住址，以及是一按就痛還是不按也痛之類的信息，然后總算來了一輛車，把我拉到醫(yī)院。
進等候室后約40分鐘，來了一個中年護士，見筆者是華人，便一撇嘴，說道：“會說漢語的值班醫(yī)生明早9點上班，等著吧?！惫P者，急得用英語大喊：“我說法語！法語可是官方語言！”
這下可熱鬧了，值班醫(yī)生、值班護士出來五六個，都來看筆者這個“長中國人臉卻說法國話的怪物”，檢查和透視即刻被安排，經鑒定為“急癥、必須盡快動手術”后，一個美國籍大夫和我交談20分鐘，然后主動提出“見縫插針”，手術就安排在第二天下午四點。
住院時跟大夫們閑談，得知筆者當時情況很緊急，若不及時送醫(yī)，后果不堪設想。據加拿大安大略省衛(wèi)生廳的最新統(tǒng)計數(shù)據，2011年該省省民從家庭醫(yī)生轉?？漆t(yī)生，平均要等7.2周；由?？漆t(yī)生轉醫(yī)院動手術，平均要等7.1周。
更要命的是，安大略省是全加拿大輪候時間最短的省，加拿大全國的平均等候時間為19周。所以，筆者能在1天內完成手術，不能不說，“非法語區(qū)說法語的中國人”這個“小概率事件”，幫了筆者不小的忙。
醫(yī)療設備不先進
盡管在醫(yī)療科學方面，加拿大處于世界領先水平，但因為經費不足，許多加拿大公立醫(yī)療機構的設備并不先進。
應該指出，在加拿大，盡管醫(yī)院“門檻高”，不容易住進去，但一旦住進去，條件是很好的：三餐和醫(yī)院內的用藥費用全免，醫(yī)生、護士十分認真負責。不過，也正因為外面排隊的人多，所以這張病床是不能“霸”的。我算重癥，算上動手術的一天，在醫(yī)院也不過住了3天。
我太太生孩子的那一次，凌晨5點我們趕到醫(yī)院，護士見“情況不急”，竟要我們“回家再說”。只是因為值班醫(yī)生未到，她怕?lián)熑味鴽]有馬上趕人。40分鐘后值班醫(yī)生到時，太太已經陣痛不止，又過了20分鐘后，大兒子降生。當時，我們的住處離醫(yī)院開車也要近1個小時，若當真“回家再說”，后果不堪設想。
我太太在分娩后的第二天上午，醫(yī)院便通知她“必須出院”，此時距分娩僅27個小時——生孩子同樣“費用全免”，既然沒花錢，那就理應為其他不花錢但需住院的人讓床位。
不僅如此，免費往往也意味著不得不忍受低質量的醫(yī)療服務。
加拿大卑詩省列治文醫(yī)院因為缺乏微創(chuàng)設備和核磁共振儀，多次向醫(yī)療系統(tǒng)申請撥款卻無著落，最終該醫(yī)院不得不連年舉行“列治文醫(yī)院基金會慈善募捐”活動自籌資金，但這項活動進行了五六年，卻仍然未完成目標。據介紹，計劃添置的兩臺核磁共振儀僅添置了一臺，而微創(chuàng)設備也仍舊不足。必須指出，列治文是加拿大近年來發(fā)展最迅猛、人口增長率最高的城市之一。
盡管在醫(yī)療科學方面，加拿大處于世界領先水平，但因為經費不足，許多加拿大公立醫(yī)療機構的設備并不先進。如彩超，在普及商業(yè)醫(yī)療的美國是普通的服務，但在加拿大卻是需要自費的“選擇性服務”項目，且不少醫(yī)檢所根本就沒有彩超設備。
筆者的太太懷第二個孩子時想看彩超，就只好去找了一間私營“彩超中心”，而這種“彩超中心”所提供的彩超服務屬于“娛樂性質”，在加拿大不會被任何正規(guī)醫(yī)療單位承認。
有錢也沒處花
一些患者尖刻地指出，如果醫(yī)改的結果是醫(yī)生賺更多錢，窮人卻看不起病，那么不改也罷。
有人也許會說，為什么不花錢買效率？問題是，在加拿大看病，有錢也沒處花。
據加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生部的統(tǒng)計，加拿大全國共有醫(yī)院1227所，其中公立醫(yī)院1121所，私立醫(yī)院僅106所，且公立和私立醫(yī)療體系是互不交錯的：牙科、眼科、理療等自費項目，政府不會投資，而一般醫(yī)院則不允許商業(yè)資本進入。如果您愿意多掏些錢，可以在醫(yī)院里享受好一點的病房，但仍需跟住普通病房的患者排同樣的隊，也就是說，加拿大幾乎沒有可花錢買效率的私營普通醫(yī)院。
盡管全民醫(yī)保解決了基本看病問題，但開支龐大、效率低下。近年來，加拿大醫(yī)療保健年支出都在1500億加元左右，人均約4000加元，居世界第五位，但如此龐大的開支，卻因臃腫的醫(yī)保體制，得不到應有的效率。全國僅3000多萬人口，卻有500萬人口沒有家庭醫(yī)生，近100萬人口在等待治療，許多醫(yī)院設備陳舊落后。
復雜的醫(yī)保體系，造成病人的等候時間長，據加拿大“候醫(yī)聯(lián)盟”在全國1189個?？漆t(yī)生處所作的調查，病人等待手術的時間平均要18周，且在所統(tǒng)計的21種病癥中，等候時間超過18周的竟有15種之多。因等候時間過長導致病情耽擱甚至死亡的醫(yī)療糾紛官司，在加拿大見怪不怪，每年因看病排隊所造成的損失就達15億加元以上。
其實，近年來改革醫(yī)保的呼聲也不低，方向也有人指明：改變全國國營醫(yī)療體系，允許高價私立醫(yī)院開業(yè)，以減少等候時間；改變全免費醫(yī)療制度，允許家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生門診適當收費，以減少財政壓力，改善醫(yī)療設備條件，提高醫(yī)生積極性。但說起來容易，做起來卻很難。
Ipsos-Reid民調公司曾做過調查，80%的受訪醫(yī)生希望醫(yī)改，而加拿大醫(yī)療協(xié)會更宣稱“醫(yī)改非做不可”；普通民眾則不以為然，大多數(shù)普通加拿大人寧可忍、寧可等，也不愿喪失醫(yī)保的“平等、福利與公平”，讓部長、總理跟自己一起排隊就醫(yī)，是許多加拿大人十分自豪的事。
2004年CBC評選“史上最偉大的加拿大人”， “加拿大醫(yī)保之父”湯米·道格拉斯成為惟一當選者。許多患者指出，醫(yī)生支持醫(yī)改的目的，是減少工作量、增加收入；而在患者看來，加拿大醫(yī)生比起其他國家的同行來，工作量和經驗都差了一大截，收入與水平、貢獻相比也并不寒酸，這樣的醫(yī)改對患者而言并無好處。
不僅如此，加拿大對資格證書要求很嚴，醫(yī)生、護士都需要持醫(yī)護協(xié)會頒發(fā)的證書才能上崗。為確保自身利益，醫(yī)護協(xié)會始終拒絕吸收私立醫(yī)院的醫(yī)護人員為會員，也不允許持有本協(xié)會證書的醫(yī)護人員去私立醫(yī)院工作，否則吊銷證書，開除出會。正因如此，曾出現(xiàn)的個別私立醫(yī)院試點均很快夭折，因為他們既招不到醫(yī)生，也招不到護士。
不僅如此，一些媒體經調查發(fā)現(xiàn)，私立醫(yī)院在現(xiàn)有體制下非但未提高醫(yī)療效率、減少等候時間，反倒讓等候時間更長。因為這些私立醫(yī)院為確保生存和規(guī)避責任，總是挑最沒風險的手術做，結果讓公立醫(yī)院的隊排得更長。一些患者尖刻地指出，如果醫(yī)改的結果是醫(yī)生賺更多錢，窮人卻看不起病，那么不改也罷。
非洲：貧瘠的平等
在非洲，享受“貧瘠的平等”的只是窮人，富人則可以自費去醫(yī)療條件優(yōu)越得多、價格則“與美國接軌”的外資商業(yè)醫(yī)院就診。
至于非洲“大多數(shù)國家看病不要錢”的傳說，則更讓人啼笑皆非。
筆者曾在北非國家阿爾及利亞工作過，因工作性質關系，經常要陪工人去當?shù)蒯t(yī)院看病。誠如一些資料所介紹的，看病本身的確“不要錢”，但許多問題卻比“要錢還麻煩”。
首先是醫(yī)護人員素質低。筆者常去的阿爾及利亞穆斯塔法醫(yī)院是北非的著名醫(yī)院，設備是不錯的，但醫(yī)療事故頻發(fā)。筆者在當?shù)匾荒甓?，就耳聞目睹了幾次重大醫(yī)療事故，其中和中國人有關的，包括一位胃出血病人治療后引發(fā)穿孔死亡，一位闌尾炎患者開刀后化膿不止只得送回國內，一名中國籍工程師做白內障手術失敗后不得不摘除眼球。
筆者曾陪同一名患者在該醫(yī)院就診，量一個血壓竟然上了4名大夫，更可笑的是，這4個人量出的結果居然大相徑庭。
其次，“不收錢”不是絕對的。在阿爾及利亞，“不收錢”僅限于手術、體檢（包括CT和X光等）、掛號等，但醫(yī)藥分家，藥是要病人自己買的。當然，醫(yī)院本身無權買賣藥物，只能開方子，而病人要自己去買藥，這也可以有效避免貪污。和加拿大不同的是，打針也要病人掏錢，且價格絕不便宜。
正因如此，穆斯塔法醫(yī)院的醫(yī)生特別喜歡動員病人打針，而極不愿意病人做體檢。這和中國的很多醫(yī)院動輒建議病人做全檢相比，看似截然相反，但奧妙卻如出一轍。
阿爾及利亞是盛產石油的北非國家，醫(yī)療條件在整個非洲名列前茅，撒哈拉以南的非洲國家就更糟了。
比如西非國家貝寧，我曾送疑似感染瘧疾的助手去該國最大的公立醫(yī)院——科托努醫(yī)院就診，看到的卻是觸目驚心的一幕：候診室污穢不堪，里面擠了數(shù)百人，密密麻麻的輸液架宛如森林，絕大部分銹跡斑斑。在候診室的各個角落，穿著并不整潔的醫(yī)療服的醫(yī)護人員忙碌著各種工作，從小外科手術、包扎、注射、輸液到急救，大多數(shù)“作業(yè)現(xiàn)場”連簡單的遮蔽都沒有。
一位當?shù)刈h員當時直言相告，醫(yī)療過程中的交叉感染，是困擾貝寧的重大問題。最終，筆者不得不舍近求遠，驅車近200公里，把助手送往遠在另一個省的中國醫(yī)療隊治療。
這一切都是“免費醫(yī)?！钡母采w內容——但同樣不包括藥，而藥才是非洲最匱乏、最昂貴的東西，一個療程的瘧疾特效藥，相當于一個貝寧白領一個月收入的三分之二，而一般至少要吃四個療程。
舉一組簡單數(shù)據，就可說明撒哈拉以南非洲的“免費醫(yī)療”是怎樣的水平：人均衛(wèi)生費用支出僅有3.5美元/年，現(xiàn)代醫(yī)療（通常指上述貝寧科托努醫(yī)院或更低下水平的“現(xiàn)代醫(yī)療”）覆蓋率不到50%；只有46%的非洲產婦能在醫(yī)院里分娩，嬰兒死亡率高達7.96%，11.63%的兒童在5歲前夭折。當然，這也是進步了，因為直到21世紀初，這里的嬰兒死亡率還高達11%。
這塊土地占世界人口比例約12%，死于分娩婦女數(shù)卻占世界57%；這里是包括艾滋病、瘧疾、百日咳、埃博拉……一系列可怕惡性疫病的高發(fā)區(qū)，僅艾滋病毒感染者就占全球67%，一些國家的艾滋病毒攜帶者占全國總人口比例高得讓人難以置信，如在馬拉維這一比例高達14.4%……
如果說，在加拿大“看病不要錢”的結果是“不患寡而患不均”，那么在非洲則是既患寡也患不均，因為享受“貧瘠的平等”的只是窮人，富人則可以自費去醫(yī)療條件優(yōu)越得多、價格則“與美國接軌”的外資商業(yè)醫(yī)院就診。2004年，筆者曾在貝寧因瘧疾住了兩天當?shù)氐摹胺▏t(yī)院”，醫(yī)藥費高達14萬西非法郎（1歐元=655.957西非法郎）。
事實上，“免費醫(yī)療”的說法并不確切，全民醫(yī)保的費用來自稅款，因此實行這種醫(yī)療體制的國家往往稅負較高，且“免費醫(yī)療”條件越好、越“慷慨”，稅負也越沉重。所以，低稅的美國是工業(yè)化國家中惟一不實行全民醫(yī)保的。正因如此，同樣是全民醫(yī)保，加拿大和非洲不可同日而語——人均4000加元/年和人均3.5美元/年標準的“免費餐”之間，能沒有天壤之別嗎？
■ 鏈接
多少國家
免費醫(yī)療
最近，有專家稱“全世界只有20多個國家沒有實行免費醫(yī)療”。真實情況是否如此？
《人民日報》駐外記者對全球70多個國家的醫(yī)療制度進行調查發(fā)現(xiàn)，只有古巴實行真正意義上的全民免費醫(yī)療，即患者看病無需花任何費用。通常人們提到的免費醫(yī)療國家，如加拿大、英國、西班牙、俄羅斯、南非等國，全體國民確實無需繳納醫(yī)療保險費就可獲得基本免費治療，但實際上看病時仍需支付一定的費用，如藥費、掛號費等。
根據《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據，在全世界193個國家的衛(wèi)生費用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。人們平日認為免費醫(yī)療的國家，如英國、日本、美國、印度等，2007年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例分別為18.3%、18.7%、54.5%、73.8%。中國的個人占比在2001年時為60%，到2011年下降到35.5%。
很多國家實行醫(yī)療保險制度，或者醫(yī)保制度與免費醫(yī)療相結合。目前有130多個國家通過建立醫(yī)保制度解決居民看病就醫(yī)問題，大多數(shù)發(fā)達國家建立了覆蓋全民的醫(yī)保體系。
在英國，病人到公立醫(yī)院看病轉診、預約等待時間太長，有的手術可能要等幾個月、一年甚至更長時間。記者曾因為牙齦發(fā)炎去診所看病，在預約處一問，已經約到兩個星期以后。很多病人為了及時治療只得選擇高價私立醫(yī)院，造成個人醫(yī)療開支增加。
在西班牙，截至2009年底，醫(yī)療赤字高達630億歐元，并且還在繼續(xù)增長。為了削減赤字，一些地方政府削減了在公共醫(yī)療系統(tǒng)的財政支出，此舉遭到了部分公民和醫(yī)療機構的反對。由于西班牙的公共醫(yī)療系統(tǒng)主要依靠政府稅收進行支撐，在經濟不景氣的情況下，醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性正在遭受挑戰(zhàn)。
?。〒?月26日、27日《人民日報》）
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