公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)方案醞釀中，人的激勵(lì)成改革關(guān)鍵

　　“我們是拿著生命去工作，每天都是超負(fù)荷的，面對(duì)生命不能有絲毫差錯(cuò)，即使這樣，還要遭受社會(huì)的各種猜測(cè)，甚至遭到人身威脅?！币晃蝗揍t(yī)院的醫(yī)生表示，“社會(huì)上說(shuō)的灰色收入并不屬于多數(shù)醫(yī)生，但他們依然在一線苦干?！?/p>

　　培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、工作強(qiáng)度大、工資待遇低……這是我國(guó)醫(yī)生普遍面臨的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀。2014年《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》中，在全國(guó)20個(gè)行業(yè)分類中，衛(wèi)生社會(huì)保障福利業(yè)的人員工資位居全國(guó)第11位。說(shuō)他們收入低，便會(huì)有人質(zhì)疑，收紅包、拿回扣，收入低誰(shuí)相信？說(shuō)他們收入高，幾乎每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都滿是委屈。

　　在輿論的漩渦和醫(yī)改的大潮之中，醫(yī)護(hù)群體成為主力軍，如何讓他們感受到改革的紅利將是關(guān)鍵，而這個(gè)紅利惠及的不僅僅是醫(yī)護(hù)人員，更是公眾的健康。

　　國(guó)務(wù)院5月發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(下稱《通知》)中，明確要求人社部、財(cái)政部牽頭，在今年9月底前研究擬訂《公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)方案》。

　　“改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，總體提升薪酬水平，規(guī)范崗級(jí)薪酬差距，已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急。有一些人擔(dān)憂醫(yī)療行業(yè)提高薪酬，可能導(dǎo)致其他公共事業(yè)單位(如教育)的平衡問(wèn)題。我認(rèn)為，建立與醫(yī)療行業(yè)特征相符合的薪酬制度，必然是經(jīng)過(guò)科學(xué)嚴(yán)密論證后的決策，一些擔(dān)憂沒(méi)有必要，甚至可能影響公立醫(yī)院改革進(jìn)程?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財(cái)政與績(jī)效研究室主任應(yīng)亞珍對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》表示，能不能通過(guò)制度創(chuàng)新，讓醫(yī)生得到體面的陽(yáng)光收入，走出被詬病的“灰色收入”陰影，回歸“看病救人”的職業(yè)本性，考驗(yàn)著醫(yī)改政策的執(zhí)行力。

　　起底公立醫(yī)院工資

　　在國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2014年度數(shù)據(jù)中顯示，我國(guó)770萬(wàn)醫(yī)護(hù)人員，工資總額4397.8億元，年平均工資收入59200元。但59200元的工資收入，仍然讓大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員感到拖了平均數(shù)的后腿。

　　“在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)醫(yī)院里，臨床醫(yī)生每月3000元，護(hù)理2700元左右，其他人員2200元左右?！币晃灰呀?jīng)從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)17年、一直奮斗在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生向《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者曬出工資單，“我的月工資826元，獎(jiǎng)金2300元，共3126元，這個(gè)獎(jiǎng)金也不是固定不變的，要看工作量，其他沒(méi)有任何收入，誰(shuí)還給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生送紅包？”

　　另一位同樣在崗17年的社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)生表示：“更可怕的是，我們這邊只能拿到工資的60%，連全額都拿不到。區(qū)財(cái)政不撥發(fā)工資，根本不可能到賬3000元，這個(gè)數(shù)字也是一種奢望。”

　　看著手中的工資單，為難的不僅是奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)生們，還有他們的領(lǐng)導(dǎo)們?！盎鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部執(zhí)行收支兩條線，工資總額是一定的，我只能按照僅有的菜去進(jìn)行分配，一個(gè)人多點(diǎn)，另外一個(gè)人就少點(diǎn)，靠著績(jī)效考核來(lái)進(jìn)行劃分，其他就沒(méi)有額外的費(fèi)用，靠醫(yī)院本身去掙錢發(fā)獎(jiǎng)金都很困難?！闭f(shuō)起工資分配，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)面有難色。

　　在二級(jí)醫(yī)院里，醫(yī)生的收入情況同樣不容樂(lè)觀。據(jù)本報(bào)記者整理，二級(jí)醫(yī)院高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)職稱醫(yī)生每月實(shí)發(fā)工資(不含獎(jiǎng)金)分別為3947.46元、3116.96元、2477.98元。

　　“一般醫(yī)生收入不高，在二級(jí)醫(yī)院里面，中級(jí)醫(yī)生的基本工資多數(shù)在3600元左右，包含各種補(bǔ)貼，加上獎(jiǎng)金每個(gè)月在5000元~6000元，但是獎(jiǎng)金拿1000元~2000元的話就非常忙，沒(méi)有年休假，一年連著休三天也非常奢侈?！币晃欢?jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)生在談到工資時(shí)情緒激動(dòng)，“紅包有送的，但是都退了?！?/p>

　　一位中級(jí)職稱的醫(yī)生則進(jìn)一步表示：“獎(jiǎng)金在1000元~2000元，但是沒(méi)有超過(guò)2000元?！?/p>

　　而有的二級(jí)醫(yī)院，甚至還出現(xiàn)醫(yī)生“倒貼”的現(xiàn)象?！蔼?jiǎng)金有無(wú)要看業(yè)務(wù)量，如果做得不好，別說(shuō)獎(jiǎng)金，還得從工資里倒貼醫(yī)院運(yùn)行成本?！绷硗庖晃欢?jí)醫(yī)院的醫(yī)生表示。

　　二級(jí)醫(yī)院的護(hù)理工資比臨床醫(yī)生更是低了一個(gè)檔次，中級(jí)職稱的護(hù)師每月實(shí)發(fā)工資也就2300元左右。

　　在三甲醫(yī)院中，的確有一批拿著高工資的人，但是三甲醫(yī)院間也有差異，尤其是一線城市與其他城市之間?！爸屑?jí)職稱的醫(yī)生工資在6500元左右，實(shí)際到手也就4800多元，與一線城市三甲醫(yī)院的人相比差很多?！币晃欢€城市三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生表示。

　　本報(bào)記者了解到，在北京某軍隊(duì)系統(tǒng)三甲醫(yī)院中，局級(jí)、處級(jí)、科級(jí)、辦事員的每月實(shí)發(fā)工資分別為12002.8元、9442.67元、7432.67元、5388.67元。

　　“我們每天超負(fù)荷工作，面對(duì)生命不能有絲毫差錯(cuò)，即使這樣，仍然遭受社會(huì)的各種猜測(cè)，甚至遭到人身威脅。面對(duì)攻擊醫(yī)生不能還手，就連正當(dāng)防衛(wèi)都沒(méi)有，回報(bào)與付出不成比例?！币晃蝗揍t(yī)院的醫(yī)生表示。

　　醫(yī)護(hù)群體不高的工資數(shù)卻被紅包、回扣遮蓋著，薪酬制度扭曲，帶來(lái)的可能是大處方、大檢查單、過(guò)度醫(yī)療等后果，最后遭殃的仍然是患者。在這次醫(yī)改的大潮中，如何把他們的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，當(dāng)務(wù)之急便是醫(yī)護(hù)人員的薪酬制度改革。

　　勞動(dòng)力要素投入滯后于硬件

　　全國(guó)醫(yī)護(hù)人員的陽(yáng)光收入在各行業(yè)中并不是那么高，2014年《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》中，2013年衛(wèi)生和社會(huì)工作行業(yè)就業(yè)人員的工資為57979元，位居全國(guó)第九位。與此同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)收的結(jié)果將會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，與其他行業(yè)通過(guò)銷售可獲得更好的業(yè)績(jī)完全不同。

　　醫(yī)療行業(yè)薪酬制度存在的問(wèn)題，也已經(jīng)引起決策層的高度關(guān)注。

　　《通知》明確指出，我國(guó)尚未建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，所以建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度被列為2015年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)之一。

　　國(guó)務(wù)院要求相關(guān)部門盡快制定薪酬制度改革方案，選擇部分地區(qū)或公立醫(yī)院開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作。未列入公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)范圍的試點(diǎn)城市和各縣(市)可先行探索制訂公立醫(yī)院績(jī)效工資總量核定辦法。完善績(jī)效工資制度，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，合理拉開收入差距。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、耗材、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　但是如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，正是目前公立醫(yī)院改革的一個(gè)難題。

　　應(yīng)亞珍表示，“醫(yī)改進(jìn)程中，如果醫(yī)生參與改革的積極性不能被有效調(diào)動(dòng)，改革就難以順利推進(jìn)，改革成效自然會(huì)受影響。建立新的薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，規(guī)范激勵(lì)機(jī)制，是調(diào)動(dòng)他們積極參與改革的核心措施?！?/p>

　　就公立醫(yī)院來(lái)看，行業(yè)薪酬整體水平偏離勞動(dòng)價(jià)值、基層機(jī)構(gòu)人員薪酬待遇過(guò)低、崗級(jí)間收入缺乏規(guī)范、收入結(jié)構(gòu)中獎(jiǎng)金與基本工資倒掛現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重等，都是導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)吸引力減弱、基層衛(wèi)生人力問(wèn)題難以解決、醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)扭曲的制度成因。

　　應(yīng)亞珍分析稱，“人”是一切制度的核心，是討論問(wèn)題的基本前提。只有建立科學(xué)合理的薪酬體系，吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，才能從根本上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問(wèn)題，也才具備加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)生服務(wù)行為監(jiān)管、建立醫(yī)生職業(yè)評(píng)鑒制度的基礎(chǔ)條件。

　　但令人不解的是，在這一服務(wù)體系建設(shè)中，各方似乎更愿意投入硬件，但對(duì)更為重要的生產(chǎn)力，即勞動(dòng)力要素的投入?yún)s遲遲不能下決心。應(yīng)亞珍認(rèn)為，關(guān)鍵在于改革的認(rèn)識(shí)、決心，保障、激勵(lì)與約束的關(guān)系。

　　找好公益性與服務(wù)效率平衡點(diǎn)

　　符合行業(yè)特征的薪酬制度，要能處理好以下幾個(gè)關(guān)系：現(xiàn)有水平與長(zhǎng)期目標(biāo)間的關(guān)系、公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)之間醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇關(guān)系、醫(yī)院內(nèi)部不同崗級(jí)人員間的分配關(guān)系。

　　“科學(xué)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)工資與獎(jiǎng)金的比例關(guān)系，保障醫(yī)務(wù)人員基本收入待遇，處理好保障與激勵(lì)的關(guān)系。同時(shí)，在建立績(jī)效考核與收入分配機(jī)制時(shí)，必須以公益性、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)導(dǎo)向，實(shí)施有效的激勵(lì)與約束?！睉?yīng)亞珍說(shuō)，“必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性，既要調(diào)動(dòng)服務(wù)積極性，實(shí)施有效激勵(lì)，保證薪酬總額達(dá)到一定水平，也要做到總額‘封頂’，設(shè)定‘天花板’，把利益關(guān)在‘籠子里’，實(shí)現(xiàn)利益‘硬約束’，堅(jiān)決避免服務(wù)收入越高，人員收入水平就能無(wú)限制提高的做法?！?/p>

　　2013年，福建省三明市率先推行醫(yī)生年薪制，將醫(yī)務(wù)人員的工資提升至社會(huì)平均工資的3倍以上。同時(shí)規(guī)定，在基本年薪和績(jī)效年薪以外，各醫(yī)院不得再以任何形式發(fā)放與職工個(gè)人有關(guān)的津補(bǔ)貼及獎(jiǎng)金等。

　　數(shù)據(jù)顯示，三明市22家公立醫(yī)院綜合改革后，22家醫(yī)院的藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全國(guó)平均水平低約16個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均醫(yī)藥費(fèi)支出(按全市273萬(wàn)人口計(jì)算)從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元；職工年人均收入快速增加，從2011年的3.23萬(wàn)元增至2014年的7.72萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)46.3%。

　　當(dāng)?shù)貙?shí)施績(jī)效工資總額封頂，以藥占比、衛(wèi)生材料占比、檢查化驗(yàn)占比等績(jī)效指標(biāo)管控、引導(dǎo)醫(yī)院管理和服務(wù)行為，以醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入作為核發(fā)績(jī)效工資的基礎(chǔ)，鼓勵(lì)醫(yī)院積極提供醫(yī)療服務(wù)，在公益性和服務(wù)效率之間找到了較好的平衡點(diǎn)。三明市的改革較好地解決了醫(yī)務(wù)人員薪酬的資金來(lái)源問(wèn)題，通過(guò)“降低物耗，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制”，確保了醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇的提高。

　　“改革正在不斷推進(jìn)，各地情況也不一樣。在一些地廣人稀、服務(wù)需求不足的地方，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇的資金渠道就難以完全依靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，必定需要財(cái)政的支持?！睉?yīng)亞珍認(rèn)為，“如果財(cái)力許可，財(cái)政能保障公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的基本工資，那么技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的壓力就沒(méi)那么大，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度也將同步下降，醫(yī)保基金壓力也同步減輕。如果財(cái)政不保障基本工資，醫(yī)保籌資水平能較快增長(zhǎng)，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定時(shí)，把一定水平的人力成本計(jì)入醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用，也能保證薪酬水平的提高，這其實(shí)是財(cái)政補(bǔ)‘供方’還是補(bǔ)‘需方’的關(guān)系處理問(wèn)題?！?/p>