昨日，廊坊麥洼綜合農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，一名工作人員正在被關(guān)閉的活禽交易區(qū)外噴灑消毒水，該市場(chǎng)被檢測(cè)出H7N9病毒。記者 王嘉寧/攝
河北衛(wèi)生行政部門及患者就診醫(yī)院表示不存在誤診漏診；檢出該病毒的市場(chǎng)活禽交易區(qū)已封閉
張某是一位61歲的河北農(nóng)民，躺在北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸危重癥監(jiān)護(hù)病房里。5天以來(lái)，陪伴她的是著隔離服、戴口罩、佩護(hù)目鏡的專門醫(yī)護(hù)，家屬均已被隔離。在被認(rèn)為疫情已平緩的夏季，她因患人感染H7N9禽流感，這種國(guó)內(nèi)外尚未攻克、諸多疑問(wèn)尚存的疾病，而引發(fā)廣泛關(guān)注。
此前，鑒于疫情已平緩，各省份已對(duì)H7N9作常態(tài)化管理。在常規(guī)防控策略之下，從廊坊到北京，百里路程，張某輾轉(zhuǎn)了三所醫(yī)院才獲確診。河北當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、張某就診醫(yī)院昨日均表示，不存在誤診漏診等問(wèn)題。
兩度下達(dá)病危通知書
昨日是張某住進(jìn)北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸危重癥監(jiān)護(hù)病房的第5天。近兩天，她的癥狀加重，出現(xiàn)了咳嗽、呼吸困難，一直依賴有創(chuàng)呼吸機(jī)的幫助呼吸。
前夜，張某的體溫降至35.4 至36.2 。不過(guò)朝陽(yáng)醫(yī)院判斷，這并不代表她已脫離生命危險(xiǎn)，死亡隨時(shí)都可能降臨。她的病危通知書已經(jīng)下達(dá)。
這已經(jīng)是張某患病之后收到的第二封病危通知書。第一封是在7月18日，距離她剛剛開(kāi)始感覺(jué)發(fā)熱、咳嗽、不能再去菜市場(chǎng)買菜，只有8天時(shí)間。下達(dá)這封通知書的，是中國(guó)石油管道局廊坊總醫(yī)院呼吸科。網(wǎng)絡(luò)資料顯示，該科主任劉政曾是廊坊市甲型H1N1專家組組長(zhǎng)。
張某于7月13日到社區(qū)醫(yī)院看病，醫(yī)院為她輸液治療。15日下午，她到劉政所在的呼吸科就診，16日因“重度細(xì)菌性肺部感染”被收治入院。據(jù)劉政回憶，18日，住院3天的張某病情惡化，呼吸困難并有咳痰，還出現(xiàn)了I型呼吸衰竭。醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備為她上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，家屬不干了，提出不在這里做檢查了。
7月18日12時(shí)36分，廊坊120驅(qū)車百里，將張某送往北京朝陽(yáng)醫(yī)院，這是她第3所求醫(yī)的醫(yī)院。7月20日，張某在朝陽(yáng)醫(yī)院被確診為人感染H7N9禽流感重癥病例，合并病毒性肺炎。
菜市場(chǎng)買菜患上H7N9？
就在7月9日，張某還在廊坊市安次區(qū)辛莊街麥洼綜合農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)買了一次菜，這個(gè)市場(chǎng)距離張某的家只有大約500米。昨日，安次區(qū)麥洼綜合農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)內(nèi)已無(wú)活禽交易，原有交易區(qū)大門已于前日掛上門鎖，連里面賣海鮮的攤販也被迫將物資搬到了市場(chǎng)的路上。
據(jù)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)服務(wù)中心辦公室負(fù)責(zé)人孫先生介紹，該市場(chǎng)今年6月才搬至現(xiàn)在的經(jīng)營(yíng)地。河北、北京兩地疾控部門所進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查也顯示，張某是從6月30日開(kāi)始到這里買菜的。
市場(chǎng)內(nèi)共有3戶經(jīng)營(yíng)活禽交易的商戶，均為現(xiàn)場(chǎng)屠宰，售賣包括雞、鴨、鵝、鴿子在內(nèi)的活禽。這3個(gè)活禽點(diǎn)的存在，被接診張某的北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)生注意到，視作H7N9的一條“可疑線索”。
不過(guò)，昨日市場(chǎng)活禽攤販均向新京報(bào)記者表示，未聽(tīng)說(shuō)張女士購(gòu)買過(guò)活禽。他們稱，活禽來(lái)源是離市場(chǎng)五六里遠(yuǎn)的一處集市，收集的是農(nóng)戶散養(yǎng)的雞、鴨、鵝，是否經(jīng)過(guò)檢疫不太確定，但購(gòu)入后市場(chǎng)未作檢疫。商販張先生說(shuō)，21日下午2時(shí)許，3名攤販所在的活禽交易區(qū)被上鎖封閉。
就在當(dāng)日下午，廊坊市針對(duì)張某被確診H7N9病例，在當(dāng)?shù)亟M織召開(kāi)新聞通報(bào)會(huì)。會(huì)上稱，在這家市場(chǎng)禽類交易攤點(diǎn)的污水中檢測(cè)出了一份H7N9陽(yáng)性病毒樣本。隨后，廊坊市相關(guān)職能部門對(duì)3名活禽商戶尚存的活禽均予以撲殺并做了焚燒、填埋處理。據(jù)商販韓先生說(shuō)，目前還未明確聽(tīng)說(shuō)會(huì)給予賠償，他估計(jì)自己的損失大約八九千元。
孫先生稱，昨天上午廊坊市市長(zhǎng)曾率隊(duì)到市場(chǎng)進(jìn)行視察，至于活禽攤販何時(shí)能重新開(kāi)張，他并不確定。3名商販表示，他們均已被疾控部門抽過(guò)血，尚未有病情異常的反饋。
患者為何一周未被確診？
從自己服藥不見(jiàn)效，到社區(qū)醫(yī)院輸液，再到劉政所在醫(yī)院，張某由發(fā)燒咳嗽直至呼吸衰竭歷時(shí)8天，卻始終沒(méi)有醫(yī)院為她做過(guò)H7N9病毒檢測(cè)，也沒(méi)有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)活禽這條“線索”。
在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委第二版禽流感防治方案中，依然要求對(duì)接診的流感樣病例詢問(wèn)活禽接觸史。對(duì)于不明原因肺炎，也應(yīng)作H7N9檢測(cè)。醫(yī)院是否存在誤診漏診？劉政表示，當(dāng)時(shí)張女士的檢查結(jié)果更像重度細(xì)菌性肺炎，所以未提取咽拭子樣本進(jìn)行H7N9檢測(cè)。
他介紹，不明原因肺炎患者臨床需滿足的條件中，包括發(fā)熱，即體溫不低于38 。但張某入院時(shí)體溫為36.5 。另外，不明肺炎的另一個(gè)條件是經(jīng)抗生素規(guī)范治療3至5天，病情無(wú)明顯改善。但張某在社區(qū)醫(yī)院治療時(shí)就輸了一次液，“無(wú)法判斷她3至5天的治療是否有效”。
劉政認(rèn)為，最主要的一點(diǎn)是，不明肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確指出，發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少，張某也不符合這一點(diǎn)，“她的門診血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是增高的?！?/p>
同時(shí)，醫(yī)院結(jié)合張某是由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的，屬于社區(qū)獲得性肺炎病例，院方就據(jù)此治療，并沒(méi)有將張某定為“不明肺炎”，而是判斷為重度細(xì)菌性肺部感染。
中國(guó)石油管道局廊坊總醫(yī)院所作出的這一診斷，同朝陽(yáng)醫(yī)院的“病毒性肺炎”也不相符。劉政稱，醫(yī)院對(duì)張某檢查后，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為她是重度細(xì)菌性感染。
不過(guò)，入院第二天，張某的體溫達(dá)到39 多，院方又考慮到社區(qū)獲得性肺炎存在鏈球菌和支原體兩種感染可能，就給予其對(duì)兩種感染都有效的治療藥物莫西沙星。劉政說(shuō)，院方隨后又給其拍了胸片，發(fā)現(xiàn)與入院初期癥狀不同，“兩肺多發(fā)實(shí)變影”，血?dú)夥治鎏崾緩埮砍霈F(xiàn)I型呼吸衰竭，她的外周血白細(xì)胞也出現(xiàn)降低。
“如果病人剛來(lái)時(shí)是血常規(guī)低于正常，胸片多發(fā)實(shí)變影，我們肯定會(huì)考慮病毒感染，對(duì)其進(jìn)行病毒性檢測(cè)，但她當(dāng)時(shí)基于細(xì)菌性感染的指標(biāo)都很高?！眲⒄f(shuō)。院方表示，其診斷和治療都沒(méi)有問(wèn)題。記者獲悉，河北當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門也未認(rèn)定醫(yī)院存在誤診漏診等。
北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波稱，對(duì)于河北未診斷出H7N9，應(yīng)當(dāng)理性看待，“河北原先一直沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病例，現(xiàn)在疫情應(yīng)急期也已度過(guò)，而且臨床導(dǎo)致肺炎的因素非常多?！辩姈|波表示，疾病的確診要靠反復(fù)嘗試、檢測(cè)才能夠確定，“河北當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的努力對(duì)病人最終在北京確診是有幫助的?！?/p>
焦點(diǎn)
1
天熱仍現(xiàn)病例，H7N9傳播到底受不受天氣影響？
中疾控病毒所副所長(zhǎng)、國(guó)家流感中心主任舒躍龍：流感病毒在北方的流行季是冬季。天氣炎熱，流感病毒并不活躍，但不意味著它們?cè)谙奶鞎?huì)消失。和其他流感病毒一樣，H7N9一直在自然界存在，即使在夏季，它也有活動(dòng)。因此僅憑一個(gè)個(gè)案，并不能說(shuō)明H7N9的傳播特點(diǎn)。需要警惕的是，H7N9同時(shí)在禽間和人間傳播，但它在禽間容易傳播卻不致病，導(dǎo)致人們很難從禽類身上輕易捕捉到H7N9流行的信號(hào)。
2
H7N9有沒(méi)有發(fā)生變異？
舒躍龍:目前還沒(méi)有證據(jù)顯示這個(gè)禽流感病毒發(fā)生了變異。北京的新確診病例標(biāo)本已送至國(guó)家流感中心實(shí)驗(yàn)室，研究人員正在加緊分離病毒，并進(jìn)行病毒測(cè)序，到時(shí)將揭示病毒是否發(fā)生了改變。
3
H7N9可以在哺乳動(dòng)物間通過(guò)飛沫傳播，這是否意味人傳人的風(fēng)險(xiǎn)？
舒躍龍：此前，中國(guó)疾控中心也有研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，重要氨基酸突變，會(huì)導(dǎo)致H5N1高致病性禽流感病毒在哺乳動(dòng)物間獲得空氣傳播能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)病毒在人間的傳播途徑研究有提示作用。但我們的研究也發(fā)現(xiàn)，H7N9禽流感病毒是一個(gè)具有“兩面性”的病毒，它非常容易與人的上、下呼吸道相結(jié)合，比H5N1高致病性禽流感病毒更容易感染人。但H7N9在人的氣管的復(fù)制能力較低，要遠(yuǎn)低于在肺部的復(fù)制能力，這導(dǎo)致該病毒尚不能有效地人傳人。
4
H7N9感染者發(fā)現(xiàn)遲或不被發(fā)現(xiàn)，是否意味著潛在風(fēng)險(xiǎn)？
舒躍龍：當(dāng)然有風(fēng)險(xiǎn)。感染者早發(fā)現(xiàn)能提示醫(yī)生在發(fā)病早期就用抗病毒藥物治療，遏制病情的發(fā)展，對(duì)感染者本人有意義，對(duì)公共衛(wèi)生也有意義。早發(fā)現(xiàn)一例感染者，意味著流行病學(xué)調(diào)查可以及時(shí)排查傳染源，通過(guò)對(duì)密切接觸者的隔離醫(yī)學(xué)觀察，切斷病毒H7N9繼續(xù)傳播的途徑。
中疾控應(yīng)急辦主任馮子?。猴L(fēng)險(xiǎn)不大。目前，H7N9仍是禽流感病毒，難以人間傳播。因此，感染H7N9的人，即使流動(dòng)，也不會(huì)輕易將攜帶的病毒傳播給周圍的人。
(記者 溫薷 許路陽(yáng))
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