2014-08-14 08:23:00 來源:河南日報
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●繼鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽等地開展試點后，我省將全面開展新農(nóng)合大病保險●鄭州試點一年，已有7100人次患者受益，解了不少農(nóng)村家庭的燃眉之急●如何讓大病保險惠及更多參合農(nóng)民？尚需解決具體問題
8月7日,省衛(wèi)生計生委宣布，《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案（試行）》今年10月1日起在我省全面開展，這意味著全省8262萬參合農(nóng)民，在患大病后將能享受新農(nóng)合報銷后的“再次報銷”。具體政策為：年度自費累計1.5萬元以上的參合農(nóng)民可“再次報銷”，補償封頂30萬元。
在此之前，我省2013年以來在鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽三市已經(jīng)試行新農(nóng)合大病保險，其中鄭州市的實際補償又為最高。新農(nóng)合大病保險到底能給農(nóng)民帶來哪些好處？在實施中又有哪些具體問題？帶著以上疑問，記者近日走訪鄭州市衛(wèi)生部門和患者，了解該市一年來探索新農(nóng)合大病保險的情況，以期對全省其他地方有所啟示。
患者受益多少？
2013年12月30日，當(dāng)鞏義市參合患者董會霞從河南省直第三人民醫(yī)院出院時，她花掉的30萬元治療費用，由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金報銷了15萬元后，又由新農(nóng)合大病保險基金又報銷了97819元。她也成為鄭州市首例成功進行即時結(jié)報的新農(nóng)合大病保險受益患者。
作為全省率先的試點區(qū)域，鄭州市自2013年4月1日啟動新農(nóng)合大病保險以來，受益者眾多。統(tǒng)計資料顯示，截至目前，該市補償?shù)轿坏男罗r(nóng)合大病患者有7100人次，補償資金4024.28萬元。
2013年8月1日，鄭州市正式下發(fā)《鄭州市農(nóng)村居民大病保險辦法（試行）》。依據(jù)《辦法》，從2013年4月1日起，全市參保農(nóng)民在保險年度內(nèi)住院單次或累計發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除新農(nóng)合及各項社會救助等第三方支付金額后，個人自付超過2萬元的部分，按50%的比例給予補償。2013年，鄭州市農(nóng)村居民大病保險最高保障金額為20萬元，合并新農(nóng)合補償，最高保障金額可達到35萬元，2014年則可達到40萬元。
前不久，剛剛經(jīng)歷過一場大病的趙留拴接過送來的60931元大病保險補償金時，情緒十分激動：“這筆錢減輕了我們?nèi)胰说呢摀?dān)，也讓我病后的心理壓力去了一大半！”
“政策很好，解決了不少像我們這樣家庭的燃眉之急！”“真是好政策，減輕了我們不少負擔(dān)！”采訪中，不少參合患者贊不絕口。
如何領(lǐng)取大病保險？
鄭州市二七區(qū)侯寨鄉(xiāng)村民丁葉（化名）就是其中的受益者。2013年4月，在鄭大一附院住院時，丁葉被查出患有食管癌?！白≡喊肽甓?，花了12萬元，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補償了近5萬元。沒想到今年5月片醫(yī)上門服務(wù)時，又告知我可以通過新農(nóng)合大病保險基金報銷2萬元。這樣的政策真好！”丁葉感慨道。
嘗到新農(nóng)合大病保險的“甜頭”，丁葉不自覺地充當(dāng)了政策宣傳員。在他的帶動宣傳下，截止到2014年6月份，丁葉所在村的村民還有5人獲得新農(nóng)合大病保險補償金。
新農(nóng)合參合人員如何領(lǐng)取大病保險補償金？承辦鄭州市新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)的中國人壽鄭州分公司新農(nóng)合服務(wù)中心主任程蕾介紹，目前鄭州有兩種方法：
一是拿著相關(guān)材料到鄭州市、縣兩級設(shè)立的大病保險服務(wù)中心現(xiàn)場結(jié)報，大病保險補償金直接打在卡里。
二是在定點醫(yī)療機構(gòu)直補。為方便群眾就醫(yī)，鄭州市衛(wèi)生局與中國人壽鄭州分公司主動溝通，及時組織研發(fā)大病保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險與新農(nóng)合信息系統(tǒng)無縫對接，確保大病保險與新農(nóng)合“一站式”即時結(jié)報。目前，大病保險信息系統(tǒng)已在鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院等12家市屬醫(yī)院、河南省省直三院13家大型定點醫(yī)療機構(gòu)部署應(yīng)用，與已運行的新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接良好，在上述定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者，在享受新農(nóng)合報銷后，符合大病保險政策的，自動進入大病保險系統(tǒng)。2013年，已有1288人次享受大病保險直補服務(wù)。
好事怎樣辦好？
“為了確保大病保險工作順利開展，鄭州市委、市政府將大病保險列入2013年鄭州市為民辦十大實事，確定了籌資方案?！编嵵菔行l(wèi)生局農(nóng)村衛(wèi)生處處長李海寶說。
如何籌集保費到設(shè)定籌資比例，從界定補償標(biāo)準(zhǔn)到遴選承辦單位，從確定服務(wù)流程到宣傳告知群眾等一系列具體做法，都需要政策制定者認真研究。
在精細測算的基礎(chǔ)上，出于避免基金透支風(fēng)險、確?；鸢踩目紤]，鄭州市衛(wèi)生局曾嘗試在起付線之后實行分段報銷。但最終，為擴大受益面及方便群眾理解、核算，超過大病保險起付線的個人自付費用，均按50%的比例給予補償。
“考慮到2013年是新農(nóng)合大病保險實施的第一年，我們除了強化宣傳外，還把新農(nóng)合大病保險的報銷有效期定為兩年。省級層面的政策出臺后，我們遵照省里的要求辦理?！背汤僬f。
基于新農(nóng)合統(tǒng)籌基金與新農(nóng)合大病保險基金之間的密切聯(lián)系，鄭州市人民政府明確規(guī)定，新農(nóng)合大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)，與該市新農(nóng)合經(jīng)辦機制改革協(xié)同一致。
2011年9月，鄭州市已探索實施了政府主導(dǎo)、管辦分離的新農(nóng)合經(jīng)辦機制改革。經(jīng)辦機制改革中，鄭州市公開遴選經(jīng)辦機構(gòu)，最終選定中國人壽鄭州分公司承辦。
程蕾說，“為了辦好鄭州市新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)，我們配置了21名專職人員，專門受理前往大廳辦理新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)的群眾?！?/font>
如何監(jiān)管這筆“救命錢”？
對新農(nóng)合大病保險基金這筆“救命錢”如何監(jiān)管？這一問題也為社會各界所關(guān)注。
“新農(nóng)合大病保險政策通過媒體等途徑對社會公示，接受群眾監(jiān)督；財政、審計、衛(wèi)生等部門定期聯(lián)合組織對新農(nóng)合大病保險經(jīng)辦工作進行監(jiān)督、抽查、暗訪和考核；市人大、市政協(xié)組織代表、委員視察、監(jiān)督評議大病保險工作實施；經(jīng)辦機構(gòu)按要求定期向衛(wèi)生、財政等部門報送基金使用、補助審核情況報表……”李海寶介紹說，除了上述監(jiān)督，最近鄭州市衛(wèi)生局還對這一政策進行了完善，劃定了7項不合規(guī)醫(yī)療項目，也就是這些費用必須在基本藥物目錄范圍、在診療服務(wù)目錄內(nèi)。
此外，鄭州市、縣兩級衛(wèi)生、財政部門每年兩次對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)進行考核；發(fā)放《鄭州市農(nóng)村居民大病保險承辦服務(wù)滿意度調(diào)查問卷》，讓群眾評價……
據(jù)了解，圍繞新農(nóng)合大病保險政策，目前鄭州市已建立大病保險補償方式、審核稽查等相關(guān)制度20余項。
“我們要求在醫(yī)院即時結(jié)報獲取大病保險補償金數(shù)額較大的參合農(nóng)民，新農(nóng)合服務(wù)中心專職人員要核實到本人；放棄新農(nóng)合大病保險補償?shù)?，也需要提交書面材料。”程蕾說，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，可以確保每一筆資金有據(jù)可查，為參合農(nóng)民負責(zé)。
哪些問題亟待解決？
據(jù)李海寶介紹，目前，在實施過程中，鄭州市居民大病保險還有三個問題亟須解決：
一是政策層面，大病保險基金免稅需有國家稅務(wù)總局文件認定明確；基金上劃應(yīng)從政策上明確基金留存承辦業(yè)務(wù)機構(gòu)，便于及時結(jié)算；保險時限確定及保險機構(gòu)運行成本和利潤比例界定等需上級政策明確。
二是商業(yè)保險機構(gòu)大病保險經(jīng)辦隊伍及服務(wù)能力建設(shè)應(yīng)進一步加強。保險機構(gòu)必須按參保人員比率，建立與之相適應(yīng)的健康險管理機構(gòu)和經(jīng)辦隊伍。
三是亟待高標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)大病保險信息系統(tǒng)。
“特別是經(jīng)辦隊伍服務(wù)能力建設(shè)以及高標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)部署大病保險信息系統(tǒng)，都很迫切?！背汤傺a充道，“目前，中國人壽鄭州分公司共有21名專職人員負責(zé)新農(nóng)合大病保險經(jīng)辦工作，他們要完成柜面受理、系統(tǒng)付費及材料審核等一系列程序，遇到高峰期到柜臺辦理人數(shù)較多時，會出現(xiàn)忙不過來的情況。所以，補充人員迫在眉睫?！?/font>
此外，目前鄭州僅實現(xiàn)了13家市屬醫(yī)院大病保險的即時結(jié)算?；颊呦鄬^多的鄭大一附院、河南省人民醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院等省級醫(yī)院尚沒有開通大病保險即時結(jié)算業(yè)務(wù)，但是這些醫(yī)院的新農(nóng)合大病保險補償人（次）又較大，僅鄭大一附院就達到22%，這個現(xiàn)狀既不便于享受大病保險患者的報銷，無形中又增加了經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)量。
“所以，我們希望下一步有更多的醫(yī)院實現(xiàn)大病保險系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)的及時、有效對接。”程蕾表示。
“按照省里的政策，今年10月1日起，河南將在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一實施新農(nóng)合大病保險制度，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，出院即時結(jié)算報銷。鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽三個新農(nóng)合大病保險試點市的市級統(tǒng)籌也將在2016年前經(jīng)過過渡期全部納入省級統(tǒng)籌，我們將積極推動，爭取早日納入省級統(tǒng)籌，以惠及更多的群眾?！崩詈氄f。
?。ɡ钚癖?通訊員 閻洧濤）
