理賠秘籍網(wǎng)上熱傳 病歷寫上“意外”保險(xiǎn)才能賠
近日，一條“敬告有保險(xiǎn)的朋友，去醫(yī)院時(shí)別說錯(cuò)話了”微信熱帖在朋友圈被廣為轉(zhuǎn)載。記者看到這條帖子當(dāng)中提醒，有商業(yè)保險(xiǎn)的務(wù)必告訴醫(yī)生，由意外造成的住院傷害務(wù)必寫進(jìn)病歷當(dāng)中。
市民李小姐有點(diǎn)納悶：“還說一定要去公立醫(yī)院才有報(bào)銷，私人診所是報(bào)不了的。這是真的嗎？”
昨日，記者采訪多家保險(xiǎn)公司的理賠人員，發(fā)現(xiàn)病歷當(dāng)中“意外”、“先天性”等字眼并不是保險(xiǎn)公司理賠的必要條件。
保險(xiǎn)專家指出，保險(xiǎn)公司審核案件是以傷害事故的真實(shí)性為依據(jù)，依據(jù)不僅僅是病歷，還有費(fèi)用清單、檢查報(bào)告、出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)和被保險(xiǎn)人身體損傷情況等證據(jù)。
“病歷是醫(yī)生依據(jù)病人對(duì)癥狀描述和醫(yī)生為病人進(jìn)行視觸叩聽結(jié)果的記載，具有專業(yè)性和合法性，并不會(huì)隨患者的主觀意識(shí)而改變。所以，是否將意外事故寫進(jìn)病歷本與保險(xiǎn)公司賠付與否并無必然聯(lián)系?！?/font>
熱傳帖【務(wù)必告訴醫(yī)生】主要內(nèi)容
一、我有商業(yè)保險(xiǎn)。
二、由意外造成的，一定要醫(yī)生將意外事由寫進(jìn)病歷本。
三、請(qǐng)醫(yī)生注意措辭，盡量不要寫上下列詞語(yǔ):先天的，原生的，N年前的，舊病復(fù)發(fā)……
四、千萬不要寫被別人致傷，由第三方造成的必須由第三方賠償。
五、一定要去公立醫(yī)院，最好二級(jí)以上，這個(gè)很重要，私人診所是沒辦法報(bào)銷的。
六、醫(yī)院給的一切資料是保險(xiǎn)公司理賠部判定理賠與否的重要依據(jù)，請(qǐng)謹(jǐn)慎填寫和保存。
七、無論出現(xiàn)什么意外，請(qǐng)務(wù)必第一時(shí)間聯(lián)系你的保險(xiǎn)代理人，以便第一時(shí)間確定報(bào)案和治療注意要點(diǎn)。
疑問一：一定要將意外事由寫進(jìn)病歷本
若沒有將意外事由寫進(jìn)病歷本，意外險(xiǎn)就不賠了嗎？
意外傷害保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人遭受意外傷害為給付保險(xiǎn)金條件的一種保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)事故的發(fā)生必須符合意外傷害的含義，即意外事故的發(fā)生以外來的、突然的、非本意的、非疾病的為前提條件，中國(guó)人壽保險(xiǎn)專家指出，對(duì)于因疾病所造成的被保險(xiǎn)人死亡或殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付意外保險(xiǎn)金責(zé)任。
保險(xiǎn)專家指出，意外險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用理賠申請(qǐng)所需要的材料一般會(huì)包括：理賠申請(qǐng)表（填寫事情經(jīng)過等信息），就診病史記錄（即病歷）和就醫(yī)費(fèi)用清單等。如消費(fèi)者在就醫(yī)和理賠時(shí)均能如實(shí)告知緣由，理賠提交材料所反映的信息也必然都是相輔相成的，理賠員就能根據(jù)材料作出綜合判斷。
舉例來說，被保險(xiǎn)人因下樓梯不慎扭傷腳踝而提請(qǐng)相關(guān)意外醫(yī)療費(fèi)用理賠。理賠員會(huì)從理賠申請(qǐng)表中了解意外事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，從病歷上了解醫(yī)生的就診記錄、病情判斷和治療，從就醫(yī)費(fèi)用清單中找到相應(yīng)的治療和藥品的費(fèi)用，比如拍片費(fèi)用，消炎止疼藥物等。理賠員是通過綜合這些材料而做出理賠判斷，而并不是單純查看病歷本上是否有意外事由而進(jìn)行判斷。
疑問二：“先天的，N年前的，舊病復(fù)發(fā)”
若病歷上寫上了上述字樣，會(huì)出現(xiàn)什么風(fēng)險(xiǎn)？
事實(shí)上，醫(yī)學(xué)上病人在就醫(yī)時(shí), 醫(yī)生除了問診病人因什么原因前來就診外，都會(huì)問癥狀（即病人的身體不適）持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間并在病歷中記錄，這些都是醫(yī)生判斷疾病程度、決定診治方案的重要參考依據(jù)。病人故意隱瞞病史，無疑會(huì)耽誤治療，真正受損的是個(gè)人的健康。另一方面，各種疾病有其自身特有的規(guī)律，疾病存在多長(zhǎng)時(shí)間可以依據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療檢測(cè)結(jié)果和臨床具體表現(xiàn)得出判斷，不會(huì)因?yàn)槿藶榈碾[瞞而改變。
疑問三：千萬不要寫被別人致傷
由第三方造成的傷害必須由第三方賠償？
保險(xiǎn)專家指出，這里似乎在人壽保險(xiǎn)中混淆使用了財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的第三者責(zé)任險(xiǎn)概念。對(duì)于人壽保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)，比如“意外醫(yī)療保險(xiǎn)、住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”等不適用于第三方造成則有第三方賠償?shù)母拍?，但是有一個(gè)重要的“補(bǔ)償原則”，就是保險(xiǎn)合同中均約定扣除被保險(xiǎn)人已從他人、工作單位、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)或其他商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取得的賠付后的金額作為理賠計(jì)算基礎(chǔ)。也是基于保險(xiǎn)中的“補(bǔ)償原則”，即被保險(xiǎn)人獲得總的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不應(yīng)超過其實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)。
疑問四 ：私人診所花費(fèi)沒法報(bào)銷嗎？
保險(xiǎn)專家指出，這取決于所購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品合同中是否對(duì)于就醫(yī)場(chǎng)所有了明確規(guī)定。
目前，普通的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品合同中，對(duì)被保險(xiǎn)人就診的醫(yī)院一般要求為中國(guó)境內(nèi)的合法經(jīng)營(yíng)的二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院。但也有一些高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，則可以選擇更為高端的醫(yī)院，比如特需門診等。
消費(fèi)者如對(duì)就診醫(yī)院是否在保險(xiǎn)范圍內(nèi)存在疑慮，可以直接和保險(xiǎn)公司或者銷售人員確認(rèn)，以避免在后期理賠時(shí)發(fā)生糾紛。
專家提醒
通常來說，醫(yī)生問病人前來就診的原因時(shí)，病人應(yīng)如實(shí)描述，如是意外傷害導(dǎo)致就診則會(huì)描述為“外傷后身體哪個(gè)部位疼痛等”。醫(yī)生如實(shí)記錄病人就診的原因作為病歷中的“主訴”，一般不會(huì)發(fā)生因病歷記錄不全而導(dǎo)致意外理賠受阻的情況。
所以，是否將意外事故寫進(jìn)病歷本與保險(xiǎn)公司賠付與否并無必然聯(lián)系。若刻意隱瞞事實(shí)或虛報(bào)保險(xiǎn)事故反而會(huì)遭到保險(xiǎn)公司拒賠。
大多數(shù)保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款中約定：1.被保險(xiǎn)人對(duì)本合同生效前已遭受的意外傷害、已患未治愈疾病或已有殘疾的治療；2.被保險(xiǎn)人的遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。存在上述情形的保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。
被保險(xiǎn)人可據(jù)實(shí)際情況自行選擇首先向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠還是向第三方索賠。被保人申請(qǐng)理賠時(shí)，如尚未從第三方取得賠償，保險(xiǎn)公司會(huì)就被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療支出，依照合同約定進(jìn)行賠付；若被保險(xiǎn)人已獲得第三方賠償，保險(xiǎn)公司的賠付金額中會(huì)相應(yīng)地扣除已賠付部分。
對(duì)于意外事故導(dǎo)致的傷害，并沒有硬性規(guī)定一定要在二級(jí)或以上的醫(yī)院就診，但確實(shí)有規(guī)定康復(fù)醫(yī)院、診所、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不在承保范圍內(nèi)。(記者 周慧)
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