大病保險全試點工作提速 長效籌資機(jī)制成重點
大病保險將在全國范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣。
2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(下簡稱《通知》)，強(qiáng)調(diào)“尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作?！?
截至2013年11月，全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市，其中59個試點城市已經(jīng)啟動并開始支付待遇。浙江則在試點一年多后，決定今年全省推廣。
人力資源和社會保障部副部長胡曉義此前表示，所謂保險實際支付比例不低于50%，不是說整個花費報銷50%，而是在基本醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上，超過的部分，只要是合規(guī)的支出，再報銷至少50%。他強(qiáng)調(diào)指出，大病保險并不是商業(yè)保險，而是政府主導(dǎo)的一項基本公共福利政策。
記者調(diào)查了解到，已試點地區(qū)總體進(jìn)展順利，但在籌資方面尚需進(jìn)一步得到保障。部分地方把大病保險的保障范圍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)。但實際上，2012年關(guān)于大病醫(yī)保的有關(guān)意見就規(guī)定，大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用。
據(jù)了解，國務(wù)院醫(yī)改辦在下發(fā)的《通知》中明確表示，在接下來的“重大問題研究”中，將加大包括“完善籌資機(jī)制等重大問題”的研究力度。
長效籌資待解
按照2012年8月六部委的指導(dǎo)意見，大病保險的籌資來自于基本醫(yī)保的結(jié)余。但在政策推出一周年之際召開的總結(jié)會上發(fā)現(xiàn)，很多地方執(zhí)行并不到位。
據(jù)對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)提供的資料，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額高達(dá)或超過50元，其他多數(shù)省份都未達(dá)到40元及格線?！皷|部有一個大省，全省按17.5元籌資，以后怎么能夠進(jìn)行下去？”一位曾參與大病醫(yī)保制度設(shè)計的原國務(wù)院醫(yī)改辦人士說。
業(yè)內(nèi)人士解釋，一方面確實是部分地區(qū)結(jié)余有限，另一方面則是一些地方政府缺乏數(shù)據(jù)精算，做出來的方案過于保守。
雖然財政每年都在增加對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)貼，但醫(yī)療費用也平均每年以15%的速度增加?；踞t(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來又一直在降低，僅僅依靠累計結(jié)余并不足為長遠(yuǎn)之計。
六部委指導(dǎo)意見曾明確，可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。這從一開始就遭到異議——人社部不便透露姓名的政策研究專家認(rèn)為，基本醫(yī)保尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，當(dāng)年籌資應(yīng)該全部用于當(dāng)年參?；颊叩尼t(yī)藥費用補(bǔ)償，結(jié)余部分僅僅是風(fēng)險基金，比例很低。
該專家指出，如果實際結(jié)余較多，可以通過二次報銷來提高城鎮(zhèn)居民和參合農(nóng)民的實際保障水平，部分地區(qū)新農(nóng)合就是這種做法。
太倉市大病補(bǔ)充保險的經(jīng)辦方、人保健康江蘇分公司的人士認(rèn)為，醫(yī)療費用有一個剛性增長，雖有醫(yī)保總額預(yù)付等支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付壓力仍將越來越大，結(jié)余也將隨之減少，未來應(yīng)探索多元化、可持續(xù)的籌資機(jī)制，除了統(tǒng)籌基金出資，可以考慮個人賬戶釋放，以及財政和參保者個人追加投入等。
記者獲悉，在浙江省的大病保險試點中，已出現(xiàn)參保者個人繳費的機(jī)制，該省金華市的市本級大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，運行十多年來一直堅持要求個人繳費。浙江大學(xué)社會科學(xué)研究院副院長、中國保險學(xué)會副會長何文炯認(rèn)為，從發(fā)展趨勢看，城鄉(xiāng)居民大病保險可以探索用基本醫(yī)保個人賬戶余額支付保費。
封頂線劃分
對于大病保險的保障范圍，六部委指導(dǎo)意見的原文是：“大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。”
根據(jù)《浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研報告》，浙江省金華市和湖州市已經(jīng)突破了基本醫(yī)療保險目錄。但已開展大病保險的地區(qū)多數(shù)沒有突破，這些地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行全國性政策，大病保險目錄與基本醫(yī)保目錄完全一致，總體而言緩解“看病貴”的力度不夠——因為一旦患了大病重病，巨額的醫(yī)療費用一般都是由醫(yī)保目錄外的藥品和項目產(chǎn)生。
相較而言，先行一步的太倉大病保險，最突出優(yōu)點就是關(guān)注參保者的實際負(fù)擔(dān)，把所有合規(guī)的醫(yī)療費用都納入了保障范圍。
“醫(yī)保目錄是實現(xiàn)‘?；尽谋厝灰螅彩恰虿≈仑殹闹匾颉?，太倉市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦分析，大病保險必須合理突破基本保險制度的目錄范圍，這也是由基本醫(yī)保制度目錄內(nèi)報銷比例已接近上限所決定的。
此外，自六部委文件倡導(dǎo)建立大病保險以來，多地實踐在起付線、封頂線、報銷比率設(shè)置方面，都有不同的做法。太倉市人社系統(tǒng)的人士認(rèn)為，報銷額度的封頂管理看似確?；稹鞍踩\行”，但也助推了“因病致貧”的發(fā)生，因此當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU完全不設(shè)封頂線。而北京的大病保險方案，在適用基本醫(yī)保目錄的范圍內(nèi)，沒有設(shè)封頂線。
何文炯認(rèn)為，封頂線是任何規(guī)范的保險方案所必須，大病保險也不例外。他建議浙江全省統(tǒng)一封頂線，起付線則參照北京經(jīng)驗，以上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)民年人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)。
提升商保經(jīng)辦能力
大病保險在推出之際就明確由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，有資質(zhì)的商業(yè)保險公司也躍躍欲試。
但在制度推出一年之后，首批參與的商業(yè)保險公司紛紛報出了虧損，甚至傳出“幾乎全行業(yè)虧損”的說法。
2013年上半年新增大病保險業(yè)務(wù)的中國人壽(13.95, 0.10, 0.72%)半年報顯示，截至6月底，保費收入5.2億元，運營支出5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，業(yè)務(wù)及管理費0.44億元，提取保險責(zé)任準(zhǔn)備金4.09億元，總計虧損7500萬元，約14%。
除了對壟斷地位的公立醫(yī)療體系控費無力， 商業(yè)保險公司的經(jīng)辦能力亦令人擔(dān)憂。上海某區(qū)級醫(yī)保結(jié)算中心人士私下對記者表示，總體而言，目前商業(yè)保險經(jīng)辦管理的專業(yè)程度比醫(yī)保部門差得太多——其表現(xiàn)之一就是理賠速度太慢。
此外，商保公司為了中標(biāo)往往隨意壓低保費；同時不切實際地提高報銷比例，更使全行業(yè)雪上加霜。
前述六部委指導(dǎo)意見明確，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險實際補(bǔ)償比例將不低于50%。而據(jù)對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院院長王穩(wěn)透露，有的地方未經(jīng)精密測算就把補(bǔ)償率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的補(bǔ)償，山東最高支付40萬，風(fēng)險驟然加大。
“要培育商業(yè)保險參與醫(yī)保體系建設(shè)的服務(wù)能力”，浙江省保監(jiān)局副局長劉鋼對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者的這一表態(tài)，既是對商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險表示支持，也說明商業(yè)保險公司在這方面的經(jīng)辦能力尚有待提升。
此次國務(wù)院醫(yī)改辦的有關(guān)通知中也明確，加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。
當(dāng)務(wù)之急是扭轉(zhuǎn)經(jīng)濟(jì)對投資與債務(wù)擴(kuò)容的依賴
日前，央行在最新發(fā)布的《2013年第四季度中國貨幣政策執(zhí)行報告》中明確表示，流動性閘門的調(diào)控和引導(dǎo)作用更加重要，今年央行將合理運用公開市場操作、存款準(zhǔn)備金率、再貸款、常備借貸便利、短期流動性調(diào)節(jié)等工具，管理和調(diào)節(jié)好銀行體系流動性。
歷經(jīng)去年的流動性緊平衡之困后，各界期許今年不再“缺錢”。不過，面對經(jīng)濟(jì)內(nèi)生增長動力有待增強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)對投資和債務(wù)的依賴持續(xù)上升等境況，要讓今年市場流動性告別緊俏將知易行難。諸多跡象顯示，中國流動性緊俏源自經(jīng)濟(jì)孳息能力不足下的信用緊縮，這使得今年貨幣政策將需要在穩(wěn)增長與防風(fēng)險間取得平衡。
事實上，經(jīng)濟(jì)對投資和債務(wù)的高依存度預(yù)示經(jīng)濟(jì)面臨真實信用緊縮風(fēng)險，而這將使今年貨幣政策面臨兩難：要維持經(jīng)濟(jì)穩(wěn)中有進(jìn)，避免觸碰增長下限風(fēng)險，就必須依賴投資及債務(wù)的持續(xù)擴(kuò)容，而這將在金融市場產(chǎn)生流動性吞噬效應(yīng)，進(jìn)而在放大流動性問題的同時，抬高市場實際利率，并反過來牽制投資和負(fù)債的擴(kuò)容。畢竟，主導(dǎo)投資和債務(wù)擴(kuò)容的國企和地方融資平臺，雖對實際利率走高不敏感，但卻面臨融資供給硬約束：即伴隨著人口老齡化下真實儲蓄率走弱，利率政策等金融壓抑政策促生一定的金融脫媒，以及經(jīng)濟(jì)內(nèi)生孳息能力不足導(dǎo)致的信用緊縮等，正規(guī)金融系統(tǒng)正面臨資產(chǎn)負(fù)債期限結(jié)構(gòu)風(fēng)險，而愈發(fā)難以內(nèi)生出維系投資和債務(wù)膨脹的流動性支撐。這將預(yù)示著今年的投資和債務(wù)擴(kuò)容將可能采取“配給”，即相關(guān)決策會優(yōu)先護(hù)衛(wèi)重點投資項目的流動性支持。
同時，今年美聯(lián)儲的QE退出等將影響中國基于國際收支雙順差配生的信用創(chuàng)造能力。自1月份美聯(lián)儲再度縮減QE規(guī)模以來，國際資金從外圍向歐美中心地帶的回歸趨勢漸成，新興經(jīng)濟(jì)體正在遭遇本幣貶值、股市羸弱等挑戰(zhàn)，如截至2月9日俄羅斯盧布今年以來對美元已貶值7%，對歐元也貶值5%，土耳其里拉對美元貶值超過9%。
與新興經(jīng)濟(jì)體類似，中國同樣面臨資金外流等風(fēng)險。中國香港特別行政區(qū)金管局總裁陳德霖表示，高達(dá)千億美元熱錢流走僅是時間問題，而香港市場資金走向反映的是國際投資者對中國的風(fēng)險偏好。隨著國內(nèi)資產(chǎn)價格泡沫化、經(jīng)濟(jì)增速放緩，中國對國際資本的吸引力不僅取向回落，而且通過經(jīng)常項目順差激發(fā)國內(nèi)的信用創(chuàng)造能力也將趨向式微，即人口老齡化下真實儲蓄率回落與國內(nèi)投資、負(fù)債對儲蓄的消耗，使中國缺乏充足的儲蓄出口，同時TPP和TTIP引發(fā)的國際產(chǎn)業(yè)生態(tài)重構(gòu)，及新興經(jīng)濟(jì)體經(jīng)濟(jì)趨于平穩(wěn)發(fā)展，中國外需市場的可挪用空間愈發(fā)有限，這將導(dǎo)致基于外匯占款帶動的國內(nèi)信用創(chuàng)造面臨緊縮預(yù)期。因為中國很難單純通過人為堅挺人民幣匯率吸引外資，以舒緩國內(nèi)日益緊俏化的市場流動性，抑或即便能吸引到部分外資，其外部融資成本也勢必陡峭化，而這在經(jīng)濟(jì)孳息能力不足下是難以為繼的。
當(dāng)務(wù)之急是下決心扭轉(zhuǎn)經(jīng)濟(jì)對投資與債務(wù)持續(xù)擴(kuò)容的依賴，如通過改革厘清政府與市場的邊界，以在實行政府和國企去杠桿的同時，為基于市場邏輯的信用創(chuàng)造提供制度保障。(李芃)
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