北京健康險行業(yè)信息平臺銜枚疾進
“北京健康險行業(yè)信息平臺（下稱"信息平臺"）二期即將完成并推出。截至7月，加入平臺的66家保險公司中，已經(jīng)有59家按照二期要求進行數(shù)據(jù)改造和上傳?！?月22日，北京保監(jiān)局壽險處處長陸玉華接受本報記者采訪時透露。
多家健康險經(jīng)營機構(gòu)高層曾對本報記者透露，目前“苦苦經(jīng)營健康險”的最大問題是因極其缺乏專業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)而導(dǎo)致的風(fēng)險難控。2012年，人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康四家專業(yè)健康險公司均處于虧損狀態(tài)，最多一家虧損達7.4億。
健康險經(jīng)營機構(gòu)缺乏必要的數(shù)據(jù)積累，行業(yè)沒有統(tǒng)一的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)缺乏合作和自律，健康險經(jīng)營還很不專業(yè)這是北京保監(jiān)局在北京健康險市場陸續(xù)調(diào)研后得出的結(jié)論。
北京是全國最大的健康險市場，有74家保險公司在經(jīng)營健康險，截至目前健康險保費收入80億，約占全國10%。北京保險業(yè)探索的規(guī)范經(jīng)驗和信息平臺建設(shè)對全國健康險經(jīng)營是一個重要參考樣本。
2010年，北京商業(yè)健康保險“十二五”發(fā)展規(guī)劃中，對健康險提出了兩個定位，一是商業(yè)健康險要走專業(yè)化和規(guī)范化道路，二是商業(yè)健康險要成為北京多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，和社會基本醫(yī)療保險銜接配合、合作發(fā)展。
為實現(xiàn)這兩個定位，北京保監(jiān)局指導(dǎo)北京保險行業(yè)協(xié)會于2011年4月建成北京健康險行業(yè)信息平臺。該平臺的建立成本，由加入的公司分擔(dān)。不過數(shù)據(jù)化大平臺建設(shè)本身，以及實現(xiàn)全國數(shù)據(jù)信息對接，是一個相當(dāng)緩慢的過程。壽險公司和專業(yè)健康險公司需要精準(zhǔn)、實時的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息目前看來還需要一段時間。
標(biāo)準(zhǔn)化助風(fēng)控
建設(shè)信息平臺最重要的功能，是通過對健康險經(jīng)營數(shù)據(jù)的挖掘，進行多維度的統(tǒng)計分析。通過幾年積累，還將編制北京地區(qū)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用經(jīng)驗損失率表，為產(chǎn)品開發(fā)和創(chuàng)新提供數(shù)據(jù)支持。
信息標(biāo)準(zhǔn)化，是信息平臺的一個重要前提。
一家大型專業(yè)健康險經(jīng)營機構(gòu)高層曾在一個閉門會議中抱怨，“我們拿不到醫(yī)療數(shù)據(jù)，需要人工把客戶的病歷和處方翻譯成ICD-10和藥品代碼?，F(xiàn)在國內(nèi)也在用ICD-10（國際疾病分類，是WHO根據(jù)疾病的病因、病理等特分類，使其成為一個有序的組合，并用編碼表示。全世界通用第10次修訂本，統(tǒng)稱為ICD-10），但都是滯后的（甚至部分還是錯誤的）。”
“在信息平臺升級中，按照"優(yōu)先采納國際標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)"的原則，統(tǒng)一了健康險經(jīng)營數(shù)據(jù)的錄入標(biāo)準(zhǔn)。如疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)使用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10及北京市社保及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的前瞻性?！标懹袢A對此做出回應(yīng)。
在風(fēng)險控制層面，信息平臺將通過監(jiān)測醫(yī)療費用、醫(yī)療行為等指標(biāo)，探索約束醫(yī)療道德風(fēng)險；甚至通過追蹤單個患者的費用金額、就診次數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)，實現(xiàn)對患者就診行為的有效監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療費用支出。就像人保健康、國壽和社保合作的過程中，也實現(xiàn)了這種監(jiān)控。
2011年4月，信息平臺完成了一期建設(shè)，實現(xiàn)了行業(yè)數(shù)據(jù)歸集和數(shù)據(jù)初步挖掘整理。在二期建設(shè)中，主要是各公司按照數(shù)據(jù)錄入標(biāo)準(zhǔn)化和全部健康險納入信息平臺的要求，進行公司業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)的改造，并實現(xiàn)與平臺的數(shù)據(jù)交互。
“目前，有66家保險公司加入信息平臺，其中已有59家公司完成二期改造?！标懹袢A說，在平臺建設(shè)之前，很多保險公司信息系統(tǒng)側(cè)重于記錄理賠結(jié)果，經(jīng)營相對粗放，一些醫(yī)療費用單據(jù)的明細信息沒有錄入到系統(tǒng)中。平臺上線后，為了達到行業(yè)的統(tǒng)一要求，各公司在系統(tǒng)、業(yè)務(wù)流程等方面進行了大量改造，在健康險經(jīng)營水平上提升了一個臺階。
將對接社保
商業(yè)健康險體驗度不佳的一個現(xiàn)象是，無法實現(xiàn)類似北京市社保卡一樣的實時結(jié)算。
“我局和協(xié)會共同努力推動信息平臺與社?？ㄏ到y(tǒng)對接。在建設(shè)中，已經(jīng)為與社?？ㄏ到y(tǒng)對接預(yù)留了接口?！标懹袢A透露。
據(jù)其介紹，初步想法是保險公司通過社?？ㄏ到y(tǒng)接收社保結(jié)算信息，之后進入理賠程序，從而無需被保險人到保險公司提出理賠申請。但具體的對接方案還在與相關(guān)部門研討過程中。
“除了能有效分享醫(yī)療數(shù)據(jù)控制風(fēng)險外，我們希望借助社保搭建的高速公路，使商業(yè)健康險能向北京市民提供與社保無差異的理賠服務(wù)?！?/font>
但目前保險公司理賠的實務(wù)操作是，被保險人提供費用結(jié)算單據(jù)，由保險公司錄入到系統(tǒng)中，并翻譯成標(biāo)準(zhǔn)代碼。
也就是說，如果信息平臺和社?？ㄏ到y(tǒng)對接，將直接接收由社保傳來的標(biāo)準(zhǔn)信息，既可以免去人工輸入的環(huán)節(jié)，也可以實現(xiàn)由平臺統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)代碼，從而提高理賠效率，同時也為保險公司積累經(jīng)營數(shù)據(jù)打下基礎(chǔ)。
信息平臺的建設(shè)，某種程度上充當(dāng)了商業(yè)保險公司與社保體系的對接媒介。“保監(jiān)局在其中扮演的是引導(dǎo)者、推動者，行業(yè)協(xié)會在此項工作中付出了巨大努力。并且，由于保險行業(yè)建成了信息平臺，使得和衛(wèi)生、社保等部門合作成為可能?！标懹袢A說。
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