三部委控制基本醫(yī)保付費總額：結(jié)余留用超額緩撥
昨日（12月4日），人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號，以下簡稱“70號文件”），進一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，結(jié)合基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制。
“70號文件”在費用結(jié)算方面對定點醫(yī)療機構(gòu)進行激勵：對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予以審核。
作為公立醫(yī)院改革的必選項之一，“70號文件”的出臺，將提速我國醫(yī)保支付方式改革的進程。卓創(chuàng)資訊醫(yī)藥行業(yè)分析師趙鎮(zhèn)認(rèn)為，“70號文件”的出臺，既意味著目前藥品零差率的推廣仍面臨一些問題，也意味著總額預(yù)付的試點范圍將于近期內(nèi)擴大。
細(xì)化總額控制指標(biāo)
自從總額預(yù)付試點以來，其能在一定程度上控制醫(yī)療費用支出的優(yōu)點，和預(yù)算總額不能精準(zhǔn)滿足實際市場需求的缺點，體現(xiàn)于試點的醫(yī)院中。
針對這個問題，人力資源和社會保障部在2011年下發(fā)的《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中指出：“要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取總額預(yù)付的，重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。”但實際情況是，多家試點醫(yī)院為了總額不超標(biāo)，出現(xiàn)推諉重癥患者，或者讓老百姓用醫(yī)保支付費用以外的藥和器械的現(xiàn)象等。
此次出臺的“70號文件”，明確要求用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。“70號文件”明確要求，以近3年各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)按照定點醫(yī)療機構(gòu)不同級別、類別、定點服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費用進一步細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構(gòu)的差別支付政策，注重向基層傾斜。
趙鎮(zhèn)認(rèn)為，“70號文件”提出的一系列明確要求，有助于在確定總額前進行更精準(zhǔn)的測算，合理滿足市場需求，盡量做到不浪費也不短缺，并將對試點醫(yī)院推諉重癥患者，或者讓老百姓用醫(yī)保支付費用以外的藥和器械等現(xiàn)象起到有效遏制作用。
基金預(yù)算與費用結(jié)算結(jié)合
“70號文件”要求，在基金預(yù)算方面，須將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合，在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強化支出預(yù)算，根據(jù)近年本地區(qū)醫(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、政策調(diào)整和待遇水平等因素來編制年度基金支出預(yù)算，根據(jù)市、區(qū)（縣）兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分級管理權(quán)限，對基金預(yù)算進行細(xì)化和分解。
在費用結(jié)算方面，“70號文件”要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標(biāo)分解到各結(jié)算周期（原則上以月為周期），按照定點服務(wù)協(xié)議的約定按時足額結(jié)算。而對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予以審核。
《每日經(jīng)濟新聞》記者獲悉，人力資源和社會保障部還批準(zhǔn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付，以緩解其資金運行壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構(gòu)有效工作量或費用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可在年度中期對定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)進行自主調(diào)整。
醫(yī)改專家、北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩認(rèn)為由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)靈活調(diào)整，有利于總額控制指標(biāo)靈活應(yīng)對醫(yī)療市場的變化。
專家：總額預(yù)付應(yīng)按人頭測算
劉國恩接受 《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時說，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)保制度改革的推進，支付方式改革提升的空間也愈加開闊，“70號文件”的出臺提供了一個良好的平臺。但他還指出，除了總額預(yù)付方面進行細(xì)化，未來還需對支付改革的其他模式進行細(xì)化。
劉國恩告訴記者，總額預(yù)付作為支付方式改革的最重要方面，仍有值得商榷之處，關(guān)鍵在于總額預(yù)付的基礎(chǔ)測算，而這正緊密關(guān)乎醫(yī)保費用的控制。在推進總額預(yù)付的過程中，確定其預(yù)付的基礎(chǔ)不夠科學(xué)，一直以來采取的辦法是基于往年的平均醫(yī)保費用，作為當(dāng)期，或者下一期財務(wù)費用的標(biāo)準(zhǔn)，并確定以后的醫(yī)療服務(wù)補償范圍。
這種測算辦法優(yōu)勢是快捷簡單，方便在短期內(nèi)明顯控制醫(yī)療費用增長，總額給多少就是多少，很容易控制每一年醫(yī)療保險費用的平均漲幅。劉國恩認(rèn)為，事實上，很有可能產(chǎn)生單純按照費用指標(biāo)，獎勵低效醫(yī)療機構(gòu)，遏制高效醫(yī)療機構(gòu)的弊端。他舉例說，如果某家醫(yī)療機構(gòu)去年的費用總額是一百萬，隨著醫(yī)院品牌的拓展、市場競爭力的提升，對應(yīng)的市場費用產(chǎn)生增長是情理之中，如果仍按舊有標(biāo)準(zhǔn)匡算，以一百萬的標(biāo)準(zhǔn)撥付，就有可能阻礙這類高效醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。
“解決辦法是改變測算基礎(chǔ)，應(yīng)按人頭測算。”劉國恩直言，支付方式改革是動態(tài)的，不是靜態(tài)的。“70號文件”中雖然細(xì)化了總額預(yù)付的控制指標(biāo)，但依舊是在原有測算基礎(chǔ)上的延伸，沒有實質(zhì)性的改變，更沒有按人頭測算。當(dāng)記者追問按人頭測算難度很大，能否推進時，劉國恩表示“再有難度也要探索”，不然按現(xiàn)在的測算基礎(chǔ)，長此以往，弊大于利。
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