雙贏是商業(yè)保險經(jīng)辦新農(nóng)合的關(guān)鍵
近日，衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財政部和國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室出臺了《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，要求積極穩(wěn)妥地推進商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)。衛(wèi)生部有關(guān)人士表示，《意見》是為了保證在規(guī)范運作的基礎(chǔ)上，使商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)這種方式實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
自從新農(nóng)合制度開始試點以來，商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與了新農(nóng)合的經(jīng)辦工作，經(jīng)歷了新農(nóng)合的建立和完善過程，到2011年底，參與新農(nóng)合經(jīng)辦的縣市數(shù)量已經(jīng)達到134個。在自身得到發(fā)展的同時，商業(yè)保險機構(gòu)通過不斷完善經(jīng)辦模式，改進和創(chuàng)新經(jīng)辦方式，取得了良好成效，涌現(xiàn)出了諸如“番禺模式”“江陰模式”“晉江模式”“洛陽模式”“湛江模式”和“鄭州模式”等，得到了社會的廣泛關(guān)注。
在這個過程中，盡管各地因地制宜采取了多種做法，但由于參與新農(nóng)合經(jīng)辦是商業(yè)保險機構(gòu)一個全新嘗試，總體來看，在委托關(guān)系各方權(quán)責(zé)和管理費用的確定、激勵約束等方面還沒形成一套成熟、完善的合作機構(gòu)和經(jīng)驗。同時，隨著新農(nóng)合門診統(tǒng)籌試點的逐步推進，商業(yè)保險機構(gòu)在部分鄉(xiāng)村地區(qū)的經(jīng)辦能力面臨一些挑戰(zhàn)，而且部分保險機構(gòu)還存在內(nèi)部運行流程、審核控制程序不完善、人員流動性大等問題，影響了經(jīng)辦業(yè)務(wù)效率的進一步提高。
有關(guān)專家指出，商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)這種方式可持續(xù)發(fā)展的前提，是通過制度機制的安排，保證政府和商業(yè)保險機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)雙贏，即政府花錢買到了優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，而商業(yè)保險機構(gòu)自身獲得了發(fā)展。如果沒有雙贏的效果，必然會挫傷任何一方的合作積極性，從而導(dǎo)致不歡而散的結(jié)果。
此次出臺的《意見》明確提出，要通過完善運行機制來保障商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦的可持續(xù)發(fā)展，積極探索建立商業(yè)保險機構(gòu)強化醫(yī)療費用審核責(zé)任的機制，完善委托經(jīng)辦費用支付機制和服務(wù)質(zhì)量考核辦法，激勵商業(yè)保險機構(gòu)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、提高服務(wù)能力、改善服務(wù)質(zhì)量。這表明，今后商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)將有章可循。
在具體內(nèi)容上，《意見》明確要求，采取政府委托的方式，由政府相關(guān)部門與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系，委托經(jīng)辦服務(wù)周期原則上不得少于3年。應(yīng)當(dāng)合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)，地方財政部門要將委托經(jīng)辦費用列入年度預(yù)算，且按時、足額支付。同時，《意見》也對參與新農(nóng)合的商業(yè)保險機構(gòu)設(shè)定了明確的準(zhǔn)入門檻，包括具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專管員隊伍等。
與此同時，《意見》還完善了相關(guān)退出機制，并明確要求政府相關(guān)部門或商業(yè)保險機構(gòu)要終止或解除經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前一年告知對方，以便給對方提供一個緩沖的余地，提前做好準(zhǔn)備。
據(jù)了解，在此前商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦主要有三種方式：一是委托管理型，以洛陽、江陰模式為代表，是目前商業(yè)保險參與新農(nóng)合等基本醫(yī)保經(jīng)辦的主要方式；二是保險合同型，保險公司通過與政府簽訂保險合同，獨立承擔(dān)參合人員的醫(yī)療保障責(zé)任；三是共保聯(lián)辦型，以湛江模式為代表，由保險公司與政府部門以共保方式，共同承擔(dān)新農(nóng)合賠付責(zé)任，分擔(dān)基金虧損。
對此，《意見》明確提出，在委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的基礎(chǔ)上，鼓勵各地進一步積極探索多種合作方式，形成商業(yè)保險機構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險的機制，發(fā)揮新農(nóng)合與商業(yè)保險的協(xié)同作用。保險公司可以在參合人員自愿的基礎(chǔ)上，提供商業(yè)補充醫(yī)療保險。
據(jù)了解，目前我國新農(nóng)合參合率已經(jīng)超過97%，但只有2700多個新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)。同時，全國有60萬村級衛(wèi)生室、4萬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、近萬家縣級醫(yī)療機構(gòu)。在這種情況下，一方面，如果僅僅依靠政府來經(jīng)辦新農(nóng)合，未來的繼續(xù)投入成本和管理負擔(dān)將會越來越大；另一方面，為了避免醫(yī)?；鸬摹芭堋⒚?、滴、漏”，有必要借助商業(yè)保險等第三方機構(gòu)的專業(yè)化和精細化管理優(yōu)勢，加大對不當(dāng)醫(yī)療行為的管控力度，從而減輕參合人員的醫(yī)療費用負擔(dān)。
因此，可以預(yù)計，《意見》出臺后，隨著相關(guān)部門加大宣傳力度，合力推動，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的空間將日益廣闊。相信在把握“雙贏”原則的前提下，通過具有戰(zhàn)略眼光的商業(yè)保險機構(gòu)的積極參與，必然會使新農(nóng)合的運營成本更低、效率更高、服務(wù)更好、專業(yè)更強。
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